手轉胎頭治療持續性枕位異常的時機選擇

趙芳 鄭秀麗 秦翔娟 孫麗芳

·論著·

手轉胎頭治療持續性枕位異常的時機選擇

趙芳 鄭秀麗 秦翔娟 孫麗芳

目的探討手轉胎頭治療持續性枕后位和枕橫位的合適時機。方法選取2007年3月至2013年3月診斷持續性枕橫位或枕后位、符合手轉胎頭指征的單胎頭位難產足月初產婦108例，宮口開大6～10 cm，胎先露在坐骨棘水平或以下<2 cm進行手轉胎頭者作為研究組(63例)；宮口開全，胎先露在坐骨棘下>2 cm進行手轉胎頭者作為對照組(45例)，比較手轉胎頭成功率及圍產結局。結果研究組手轉胎頭成功率高于對照組(P<0.05);研究組順產率、新生兒1 min Apgar評分明顯高于對照組(P<0.05)；研究組剖宮產率、產程進展時間、產后出血發生率、新生兒出生體重、新生兒窒息發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論手轉胎頭是處理持續性枕位異常的重要非手術方法，掌握適應證、操作技巧、選擇適宜的時機進行手轉胎頭，可提高順產率，減少不良圍產結局發生。

持續性枕位異常；手轉胎頭；時機選擇；圍產結局

近年來，我國的剖宮產率逐年攀升，目前高達40%～50%，遠遠高于發達國家水平的15%。目前，人們圍生期保健意識逐漸增強，胎位性難產的發生率逐年降低，頭位難產成了除了社會因素以外的剖宮產的主要因素。胎頭位置異常是導致頭位難產的主要因素，其中持續性枕后位、枕橫位是導致胎頭位置異常的主要原因之一，占頭位難產的60%～70%，占分娩的5%[1]。 以往對持續性枕后位的處理多數為剖宮產術，手轉胎位是目前公認的治療持續性枕位異常最常用的非手術方法，在合適的時機進行操作，可以提高陰道分娩質量，增加順產率，降低剖宮產率。本研究回顧性分析了我院分娩并不同時期進行手轉胎位的病例，以期為臨床選擇合適時機旋轉胎頭提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007年3月至2013年3月在北京積水潭醫院產科住院、自然臨產、胎膜已破并且活躍期停滯、陰道檢查診斷持續性枕橫位或枕后位、符合手轉胎頭指征的足月單胎頭位難產足月初產婦共108例。所有入組者骨盆外測量正常，根據末次月經、宮高、腹圍及產科彩超估計胎兒體重綜合評估除外巨大兒，并排妊娠高血壓疾病、糖尿病、胎盤早剝、前置胎盤等妊娠并發癥、合并癥及下肢活動受限者。108例中宮口開大6～10 cm，胎先露在坐骨棘水平或以下<2 cm進行手轉胎頭作為研究組(63例)，年齡21～42歲，平均年齡(28.5±3.5)歲；孕周37～41+6周，平均(38.9±1.4)周；宮口開全，胎先露在坐骨棘下》≥2 cm進行手轉胎頭者作為對照組(45例)，年齡20～42 歲，平均年齡(27.8±4.4)歲；孕周37+1～ 41+6周，平均年齡(38.3±2.0)周。2組孕婦的年齡、孕周和比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手轉胎頭方法 采用手轉胎頭方法，即患者取膀胱截石位，常規消毒鋪無菌巾，全程進行胎心監護，宮縮間歇時，右手蘸無菌消毒液潤滑陰道，將右手食指及中指伸入陰道內，與矢狀縫平行，食、中指分開，置于小囟門處，在宮縮時用力均勻，根據胎位順時針或逆時針緩慢旋轉至枕前位。若此方法旋轉困難時,也可必要時適度上推胎頭，拇指與四指分開握住胎頭向枕前位的方向旋轉，轉位成功后手指不急于抽出，等待兩次宮縮感胎頭固定為枕前位時再抽出右手。術者左手可置于腹壁恥骨聯合上方位置，或由助手雙手置于產婦腹壁上，幫助胎肩胎背旋轉，進而胎頭旋轉至預期位置。操作時動作應輕柔緩和，避免粗暴、急于求成。操作過程中可以因胎頭受壓迷走神經興奮出現胎心減速，停止操作、吸氧后緩解，如此操作3次仍未轉至枕前位，或發現臍帶脫垂、重度胎兒窘迫、軟產道裂傷等異常應立即終止操作改為剖宮產分娩。

1.3 觀察指標 觀察2組手轉胎位成功率，比較2組分娩方式(包括順產率、剖宮產率、陰道助娩率)及圍生結局(包括總產程時間、產后出血發生率、新生兒1分鐘APGAR評分、新生兒窒息發生率)，記錄2組圍生期并發癥。

2 結果

2.1 2組手轉胎位成功率比較 研究組手轉胎頭成功率82.5%(52/63)明顯高于對照組66.7%(30/45)，2組比較差異有統計學意義(χ2=3.618,P<0.05)。見表1。

2.2 2組分娩方式及圍生結局比較 研究組順產率77.8%(49/63)，明顯高于對照組60%(27/45)，差異有統計學意義(P<0.05)；研究組新生兒1 minApgar評分明顯高于對照組差異有統計學意義(P<0.05)；研究組剖宮產率、總產程、產后出血發生率、新生兒窒息發生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

2.3 2組圍生并發癥比較 2組均無胎盤早剝、嚴重會陰及陰道裂傷及宮頸裂傷發生，亦無新生兒顱內出血發生。對照組1例臍帶脫垂，出現蒼白窒息，急診行剖宮產新生兒重度窒息后死亡。

表1 2組分娩方式及圍生結局比較

3 討論

在分娩過程中，胎頭多為枕后位或枕橫位銜接，枕部在下降過程中，向前旋轉成枕前位，以最小經線通過產道自然分娩，若胎頭枕骨持續不能轉向前方，直至臨產后仍位于母體骨盆后方或側方，致使分娩發生困難者，稱為持續性枕后位或枕橫位，為內旋轉障礙所致難產。其主要原因有骨盆異常、子宮收縮乏力、頭盆不稱、胎頭俯屈不良以及前壁胎盤、膀胱過度充盈、胎兒發育異常等[1]。頭位難產中頭盆不稱是客觀存在無法改變的，但胎頭位置異常造成的難產是可以改變的。因此理論上講，糾正胎頭位置是預防頭位難產的最主要措施。隨著圍產醫學的不斷發展,產程監測技術進步，可以及時發現產程異常并適時干預,合適時機、正確手法旋轉胎頭將持續性枕橫位或枕后位變為枕前位，以外力幫助胎頭附屈，使胎頭適應骨盆經線以最小經線內旋轉，解除頭盆不稱，縮短產程，完成分娩機轉，降低了剖宮產率。本組資料顯示，總體手轉胎頭成功率75.9 %(72/108)，稍低于國內相關報道[2]。

選擇合適的時機操作是手轉胎位成功的關鍵。根據正常產程監測可見，胎頭多以半俯屈狀態以枕后位或枕橫位銜接，隨著宮縮加強，在下降過程中，胎頭邊俯屈，邊沿骨盆縱軸向前旋轉，內旋轉在中骨盆平面開始至骨盆出口平面完成，在第一產程內完成內旋轉，即宮口開全有的才完成內旋轉。因此宮口開大6 cm以前，胎位可以為枕后位或枕橫位，許多產婦通過良好的產力不加干預也會內旋轉成功轉為枕前位的，不必過早診斷或一旦陰道檢查發現枕后位或枕橫位便診斷持續性枕后位或枕橫位。目前國際上傾向于將宮口擴張4 cm作為活躍期的起點，且不主張在6 cm前過多干預產程[3]。過早干預，在6 cm以內進行手轉胎位，陰道尚未擴張，手無法進入陰道，操作困難，粗暴進行操作容易發生宮頸裂傷、產后出血；且先露位置偏高,無力量支撐點，即使旋轉胎頭亦不能固定；胎頭上升后，胎頭與骨盆縫隙增大，引起羊水流出增加臍帶脫垂風險;如果發生胎兒窘迫需要終止妊娠，由于宮口未開全不能進行產鉗助產而需剖宮產手術，甚至導致不良圍產結局。鑒于以上，本研究嚴格掌握手轉胎位的適應癥，在宮口開大6 cm只進行安定注射、靜點縮宮素加強宮縮等對癥治療，未進行手轉胎頭干預，盡量待其自然產程進展。

宮口開大全時，棘下>2 cm，胎頭位置過低，胎頭緊嵌于陰道或已經形成產瘤，胎兒顱骨重疊，胎頭水腫，骨縫不易摸清，陰道檢查判斷胎位困難；此時，類似活塞，在塞得過緊密時松動，需要給額外巨大的力量才能旋轉松動，使操作困難；胎頭已經在中骨盆這骨盆一最小經線完成塑形，即使上推胎頭，旋轉成枕前位，宮縮時胎頭很可能沿原來的塑形再次下降，仍變成異常枕位。而在宮口開大6 cm以上，先露在棘下2 cm以內時，處于兩者之間，既有支撐力而不至于胎頭塞的過緊。本研究發現，不但研究組手轉胎頭成功率為82.5%，高于對照組的66.7%，且研究組順產率77.8%明顯高于對照組60%，研究組手轉胎頭成功者新生兒1 minApgar評分明顯高于對照組；研究組剖宮產率、產程進展時間、產后出血發生率、新生兒出生體重、新生兒窒息發生率顯著低于對照組。但是對于胎先露位于棘下2 cm以下時，說明胎兒體重相對于骨盆偏小，存在頭盆不稱的幾率偏小，有的即使胎位異常也可陰道分娩，此時需要再次評估手轉胎位的必要性。尚有待進一步研究分組明確。

已經證實胎兒體重本身作為獨立因素與產程異常、母兒不良孕產結局、剖宮產率呈正相關。胎兒體重共分4級,即體重每增減500 g時頭位分娩評分增減1分[3]，胎頭各經線相應增大，銜接、下降、內旋轉等分娩機轉的各個環節均困難增加，且胎兒體積增大導致子宮過度擴張，子宮收縮乏力，難產幾率增大。分娩四要素中，骨盆是不可變的，而胎位屬可變因素，在相同情況下,胎兒體重越輕,手轉胎頭胎體會較容易隨胎頭旋轉，成功率越高。本研究發現，研究組手轉胎頭成功者平均新生兒體重(3 040±250)g，而對照組手轉胎頭成功者新生兒體重(3 300±350)g，差異有統計學意義(P<0.05)。與以往研究[4]相符。

產力、產道、胎兒及精神心理因素等分娩四要素是否正常且相互協調，是分娩順利進行的必要條件，同樣，孕婦心理對手轉胎頭成功與否起關鍵作用。與患者充分溝通，增強信心、解除焦慮恐懼等其心理支持,雙側會陰阻滯麻醉減輕產婦的痛苦,指導操作配合要點，增加手轉胎位成功率。盡管絕大多數難產并非產力異常造成的，但產程中多是先有阻力增加，繼而產力變弱，難以克服阻力，形成頭位難產，而良好的產力可以克服一部分輕微的難產阻力，因此產程中，必要時可催產素點滴加強產力，減少功能性難產的發生。產婦取與胎兒脊柱同側的側俯位,利用胎兒本身重力、羊水浮力與宮縮力的綜合作用，協助胎背旋轉,從而利于胎頭旋轉[5]。此外，還有McRoberts法，即屈大腿法，宮縮時雙腳蹬在截石位腿架上，雙下肢盡量外展并貼近腹部。與膀胱截石位相比，McRoberts法雖未能增加骨盆的骨質經線值，但可以將恥骨聯合向頭側上移最高達8 cm，骶骨位置相對后移,減少骨盆傾斜度，使骨盆入口平面保持最優、最有效經線，并與產力垂直[6]。尤其在第二產程末使用可增加骨盆內壓力1倍[7]，常用于肩難產時，在頭位難產時使用同樣可取得滿意療效。

本研究對照組手轉胎位出現1例臍帶脫垂，急診行剖宮產新生兒重度窒息后死亡，考慮與未掌握手轉胎頭的技巧有關。首先掌握陰道檢查技術，能正確判斷胎位，避免向錯誤方向旋轉；全程進行胎心監護，及時發現因操作引起胎兒窘迫；在行手轉胎頭前陰道檢查發現有臍帶位于胎頭側方，應停止操作，再次評估，抬高臀部幫助臍帶還納，并放寬剖宮產指征；手轉胎頭時，一般均需上推胎頭，但應適度上推，不可過高、操作粗暴，避免臍帶通過過大的胎頭與骨盆間隙隨過快流出的羊水脫出陰道；一旦發生臍帶脫垂，檢查者的手在宮腔托住臍帶不能撤出，一邊盡快剖宮產終止妊娠，如果宮縮過強，應給予抑制宮縮劑，避免臍帶受壓，為手術爭取時間。

在陰道試產過程中，應以母嬰安全為第一要務，適可而止，切不可一味追求陰道分娩。手轉胎頭術是處理頭位難產的重要助產方法,是產科“軟功夫”的一部分[8]。與產鉗或胎頭吸引器旋轉胎位相比,既不需要技術也不需要器械，安全有效、容易掌握等優點。但手轉胎頭術中應考慮到各種影響因素,適度應用，掌握操作技巧，才能最大限度地減少并發癥，降低對母嬰的危害，降低難產率。

1 謝幸,茍文麗主編.婦產科學.第8版.北京:人民衛生出版社,2013.197-199.

2 易翠蘭,種翠寧,郭劍影.手轉胎頭適宜時機的臨床觀察.實用婦產科雜志，2011,27:863-865.

3 曹澤毅主編.中華婦產科學.第2 版.北京: 人民衛生出版社,2005.811-812.

4 張喜紅.胎兒體重對持續性枕后位產程特征及分娩結局影響的分析.實用婦產科雜志，2012,28:591-593.

5 范玲,黃醒華.持續性枕橫位及枕后位的產程特點及圍產兒預后.中華婦產科雜志,2002,32:6202-6221.

6 Gherman RB，Tramont J,Muffley P,et al.Analysis of McRoberts maneuver by X-ray pelvimetry.Obstet Gynecol，2000,95:43-47.

7 Buhimschi CS,Buhimschi IA,Malinow A,et al.Use of McRoberts’position during delivery and increase in pushing efficiency.Lancet，2001,358:470-471.

8 美國家庭醫師學會主編.高級產科生命支持.第4版.北京:中國協和醫科大學出版社,2002.124-125.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.010

100035 北京積水潭醫院婦產科

孫麗芳，100035 北京積水潭醫院婦產科；

E-mail：lifangsun2000@163.net

R 714.44

A

1002-7386(2014)10-1468-03

2013-12-21)