機械通氣患者院內病死危險因素分析

中國醫科大學附屬第一醫院急診科（110001） 陳 瑤 耿玉秀 溫 宇 崇 巍

機械通氣是臨床上利用機械輔助通氣的方式，達到維持、改善和糾正患者因諸多原因所致的急／慢性重癥呼吸衰竭的一種治療措施。機械通氣能夠改善組織缺氧，糾正呼吸衰竭，因此成為維持呼吸和生命的重要治療措施。但是機械通氣患者病死率高并且治療費用高，本文旨在探討急診監護室（EICU）機械通氣患者的院內病死危險因素，從而對其預后進行準確的估計。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以中國醫科大學附屬第一醫院2011年10月EICU行機械通氣治療的78例患者為研究對象。男40例，女38例。平均年齡（60.2±18.3）歲。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重25例，急性呼吸窘迫綜合征14例，重癥肺炎14例，哮喘急性發作4例，膿毒癥9例，心力衰竭3例，肝性腦病2例，有機磷農藥中毒6例。78例機械通氣患者EICU治療期間存活42例，病死36例。收集臨床資料包括：年齡、性別、既往史、確定診斷、入急診時首次檢查的外周血白細胞計數、血紅蛋白、白蛋白、動脈血乳酸值以及入院首次序貫器官衰竭（SOFA）評分所需的各項生理參數、臨床檢驗指標以及治療措施。

1.2 統計學方法 所有數據采用SPSS16.0進行統計學分析。計量資料用（均數±標準差）表示，計數資料以率（%）表示，存活組和病死組間兩均數的比較采用t檢驗，計數資料的比較采用Χ2檢驗；多因素分析采用logistic回歸，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結 果

2.1 兩組的臨床資料比較 死亡組血紅蛋白（P＜0.01）、血白蛋白（P ＜0.05）顯著低于存活組，血糖（P ＜0.05）、動脈血乳酸（P ＜0.01）和SOFA 評分（P＜0.01）顯著高于活存組。見表1。

表1 兩組的臨床資料比較

2.2 入院首次檢查的多因素分析 入院首次檢查血糖、血紅蛋白、乳酸值、白蛋白、SOFA評分值與EICU機械通氣患者病死的多因素分析表明，白蛋白、血糖和SOFA評分為EICU機械通氣病死的獨立危險因素，見表2。

表2 入院首次檢查、SOFA評分與院內病死的Logistic回歸分析

2.3 SOFA評分、白蛋白、血糖值的ROC曲線下面積分析 SOFA評分、白蛋白、血糖值的ROC曲線下面積分別為0.838、0.283、0.751。當SOFA評分≥11時機械通氣患者預后不佳，其敏感度和特異度分別為66.7%和82.1%，血糖≥9.35mmol／L，提示預后不佳，其敏感度和特異度分別為69.4%和63.9%。

3 討 論

機械通氣是危重病患者不可或缺的呼吸支持技術，但機械通氣患者病死率高且費用較大，因此準確判斷預后對制定適當治療決策十分必要。本研究在對病死危險因素進行單因素分析的基礎上，進行Logistic回歸多因素分析，探討機械通氣患者院內病死危險因素，為臨床醫生選擇機械通氣治療措施及判斷預后提供重要依據。

Van den進行的前瞻性研究顯示，嚴格控制血糖可縮短使用呼吸機天數、抗生素使用時間，進而改善機械通氣患者的預后，降低機械通氣患者的院內病死率［1－2]。本研究亦表明，血糖水平是機械通氣患者院內死亡的獨立危險因素。

Delmore指出，機械通氣患者血清低蛋白水平影響脫機能力，影響患者預后［3]。Esteban等亦指出，低白蛋白血癥是機械通氣患者生存的影響因素之一［4]。因此，進行足夠的營養支持是提高機械通氣患者生存率的重要治療措施。

SOFA評分目前已被臨床廣泛應用于對多臟器功能衰竭 （MODS）患者的預后評估。SOFA評分具有簡單、客觀、容易獲得及可靠的特點，它避免了有創性操作，更適合急診患者。Ferreira研究顯示，SOFA評分是判斷危重患者預后的良好指標［5]。本研究將SOFA評分用于機械通氣患者，結果表明入院首次SOFA評分是EICU機械通氣患者院內病死的獨立危險因素。SOFA評分≥11者預后不良。

乳酸是無氧酵解的產物，是外周組織灌注不良和組織缺氧的良好標志物。Suistomaa等認為，ICU患者不同時間點的乳酸值有不同的價值，剛入住ICU即出現乳酸增高的患者病死率高于病程中乳酸增高的患者，持續增高超過6小時者其病死率急劇升高［6]。國外有研究者把血乳酸監測作為評估休克、組織低灌注等缺氧狀態的重要預后指標，但用于機械通氣的預后研究較鮮見。本文結果顯示，死亡組乳酸值明顯高于生存組，但多因素分析結果未發現乳酸是機械通氣患者院內死亡的獨立危險因素。

Kress［7]等研究結果顯示，貧血可以延長撤機時間，是影響撤機的因素之一。本研究結果表明，血紅蛋白也是病死危險因素之一。

綜上各種因素，提高白蛋白濃度、控制血糖、改善貧血、降低乳酸水平是提高機械通氣患者存活率的重要措施，本研究結果為判斷EICU機械通氣患者的院內預后、選擇適宜的治療方案提供了依據。進一步進行大樣本、前瞻性的研究將得出更為準確的結果。

［1] Van den Berghe G，Wouters P，Weekers F，et al.Intensive insulin therapy in critically ill patients［J].N Engl J Med，2001，345（19）：1359

［2] Van den Berghe G，Wilmer A，Hermans G，et al.Intensive insulin therapy in the medical ICU［J].N Engl J Med，2006，354（5）：449

［3] Delmore BA.Levine＇s framework in long－term ventilated patients during the weaning course［J].Nurs Sci Q ，2006，19（3）：247

［4] Esteban A，Anzueto A，Frutos F，et al.Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation：a 28－day international study［J].JAMA ，2002，287（3）：345

［5] Ferreira FL BD，Bross A，Mélot C，et al.Serial evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients［J].JAMA ，2002，287（6）：713

［6] Suistomaa M，Ruokonen E，Kari A，et al.Time－pattern of lactate and lactate to pyruvate ratio in the first 24 hours of intensive care emergency admissions［J].Shock，2000，14（1）：8

［7] Kress JP，Pohlman AS，O＇Connor MF，et al.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation［J].N Engl J Med，2000，342（20）：1471