百令膠囊聯合卡托普利對ESWL腎臟損傷保護作用的臨床觀察

★ 曾建峰 王山云

(中山市中醫院外一科 廣東 中山 442000)

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)20世紀80年代出現，為泌尿系結石的治療帶來了革命性的變化[1]。其利用液電效應或電磁效應在體外的沖擊波聚焦擊碎體內結石，臨床上應用廣泛，但是其對腎臟局部組織的損害也逐漸為人們所認識，腎臟損傷已是泌尿外科界的公認[2-5]。眾多研究表明，ESWL可能造成不同程度的腎損害，如腎小球出血、間質充血、出血、尿酶、尿蛋白升高等，甚至會造成長期遺留某些不良影響[6]。為了減少ESWL術后的腎臟損傷，筆者將2010年3月～2011年3月于廣州中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科就診的90例腎盂腎盞結石并行體外沖擊波碎石術的患者，予以百令膠囊聯合卡托普利口服，預防ESWL術后的腎臟損傷，收到良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年3月～2011年3月在廣州中醫藥大學第一附屬醫院泌尿外科確診的腎盂腎盞結石患者90例，符合ESWL適應癥(2009年泌尿外科指南)，血清尿素氮、肌酐值處于正常范圍，術前靜脈腎盂造影或B超未見腎積水，并排除泌尿系腫瘤，無泌尿系感染及梗阻，無高血壓及糖尿病等內科疾病，無卡托普利禁忌癥，在ESWL治療前，均不采用其他輔助治療。將患者的年齡、性別、結石大小及位置等基本資料進行均衡性比較，卡方檢驗結果顯示，三組患者基本資料構成差別無統計學意義。(P>0.05)

1.2 方法 將所有病例按入院時間先后順序，依照簡單隨機設計原則，將所有病例隨機分為西藥組20例、聯合用藥組60例和空白組10例，按單面盲法執行。應用ESWL(威達WD-91型體外沖擊波碎石機)，患者半充盈狀態，工作電壓8～11 kv，應用頻率80次/分，沖擊時間30分，在同一部位重復治療的次數1次，均行ESWL治療1次。西藥組：于術前3天及術后1天開始口服卡托普利25mg，日3次，連續4天；聯合用藥組：卡托普利用法同前，同時予以百令膠囊5粒，日3次，連續4天；空白組：不用藥物干預。患者術前、術后24小時、術后4天連續測血清膀胱氨酸蛋白酶抑制素C(cystatin C Cys C)的值。將所得數據采用SPSS17.0軟件進行統計分析。

1.3 數據處理

1.3.1 剔除病例 在上述連續實施觀察期間因病人依從性問題停止，在觀察時間內因病人自動放棄治療出院或觀察治療不全者。

1.3.2 統計學處理 采用spss17.0進行統計分析，計量資料均數比較采用卡方檢驗，計數資料率比較采用t檢驗，以P<0.05作為有統計學意義。

2 結果

表1 三組ESWL治療前后Cys C變化±s)(mg/L)

(1)各組與碎石前比較：西藥組與空白組在碎石后24小時、碎石后4天與碎石前的Cys C值變化具有統計學意義，＊P<0.05，＊＊P<0.05；聯合用藥組碎石后24小時、碎石后4天的Cys C值變化無統計學意義，＊P>0.05，＊＊P>0.05。

(2)各組間比較：碎石前三組Cys C值無顯著差異，P>0.05；聯合用藥組與空白組碎石后24小時、碎石后4天的Cys C值變化具有統計學意義，▲P<0.05；聯合用藥組與西藥組碎石后24小時、碎石后4天的Cys C值變化具有統計學意義，△P<0.05；西藥組與空白組碎石后24小時、碎石后4天的Cys C值變化具有統計學意義，○P<0.05。

3 討論

隨著EWSL使用20余年來，越來越多的學者開始關注ESWL導致的腎損害，研究其導致腎損害的的機制，Evan等[7]以小豬為實驗對象發現不論雙腎還是單腎模型在ESWL后即刻都有明顯腎功能下降，表現為腎小球濾過率和腎血漿流量顯著下降，其損傷機制主要有3方面因素：(1)腎血流量下降；(2)自由基損傷；(3)免疫學因素。ESWL導致的腎損傷一般的腎功能評價指標如血清尿素氮、血清肌酐等不能體現出來，膀胱氨酸蛋白酶抑制素C作為一種反應早期腎臟損傷的指標更加靈敏，它幾乎完全被腎小球濾過，然后被腎小球吸收，之后被降解，不會重新進入循環，因此血漿或血清中的膀胱氨酸蛋白抑制素C的濃度就由腎小球濾過率決定，且不受炎癥反應、惡性腫瘤、肌肉、性別及年齡的影響。從而使它成為測定腎小球濾過率的標志物，是反應早期腎功能損害的理想的指標[8,9]。

依據ESWL對腎損害的機制研究結果，目前主要腎保護措施主要是增加腎血流量、減少氧自由基和血管緊張素II的釋放及免疫調節等，藥物主要有鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、別嘌呤醇、還原型維生素及中草藥等。卡托普利是血管緊張素轉換酶抑制劑之一，目前研究顯示卡托普利能擴張腎出球小動脈，降低腎小球毛細血管內壓，減輕腎小球的高濾過狀態，改善腎小球通透性。ESWL可引起腎臟[10]水腫、腎包膜下或實質內血腫等，導致腎實質內壓升高，腎臟血流灌注量減少，腎臟缺血腎素釋放增加，血管緊張素I產生增加，導致血管緊張素II產生增多[11]。卡托普利通過保護血管內皮細胞的完整性，減少血漿滲出和內皮素(ET的過度釋放，拮抗內皮素(ET)的縮血管作用，緩解強烈的持久的腎缺血，抑制血管緊張素I向血管緊張素II轉化，選擇性阻斷腎素、血管緊張素II的縮血管作用，降低腎血管阻力和腎小球內壓，改善腎臟微循環[12]。百令膠囊是由天然蟲草菌絲培養生產出的發酵蟲草菌絲干粉，具有與天然冬蟲夏草相似的化學成分及功效。其主要成分是D一甘露醇、蟲草酸、載體生物堿、19種氨基酸、多種維生素及微量元素等。趙祥軍等[13]對冬蟲夏草道地藥材與人工蟲草菌絲體做了分析比較，結果顯示天然野生蟲草與人工蟲草菌絲體之間的主要化學成分腺昔含量基本一致。李暖等[14]研究得出百令膠囊對腎小管間質纖維化大鼠模型腎小管損傷的保護作用，翁孝剛等[15]研究表明蟲草菌絲可抑制腎小球的代償性肥大及硬化，顯著改善糖尿病大鼠腎臟結構，防止系膜區擴大和基底膜增厚，顯著抗腎小球纖維化.本研究中，卡托普利組能有效緩解碎石后腎功能損害，與空白組比較，能降低Cys C的值；聯合使用百令膠囊后，碎石后24小時、碎石后4天Cys C值較碎石前無明顯變化，兩者協同作用，通過抑制血管緊張素轉換酶、拮抗血漿內皮素及免疫抑制的作用，從而達到減輕ESWL術后腎損害，保護腎功能，取得良好效果。卡托普利及百令膠囊二者均是常見藥，價格便宜，給藥方便，臨床可行性高。

[1]那彥群,郭振華.實用泌尿外科學[M].北京:人民衛生出版社,2011:176.

[2]陳興發,盛斌武,賀大林.高能沖擊波致腎損傷的實驗研究[J].西安交通大學學報(醫學版)，2003，24(2):133-135.

[3]盛斌武,陳興發,賀大林.異搏定對高能沖擊波致腎損害保護的實驗研究[J].中華醫學雜志，2002，82(23):1 650-1 651.

[4]Munver R, Delbecchio FC, Kuo RL .et al. In vivo assessment of freeradical activity during shock wave lithotripsy using a microdialysis system:The renoprotective action of allopurinol[J]. Urol,2002,167(1):327-334.

[5]Sivagana M, Masui N, Paymond LH.Free radical scavengers.eatalase and superoxide dismutase provide protection from oxalate-associated injury to LLC-pk1 and Mdck cells [J].UROL,2000,164(1):224-229.

[6]方銀忠,林宗明,張永康.ESWL的腎臟損傷及防護[J].國外醫學·泌尿系統分冊,1999,19(6):257.

[7]Evan AP, Connors BA, Pennington DJ.et al.Renal disease Potentiates the Injury Caused by Shock Wave lithotripsy[J].Endourol,1999,13(9):619-628.

[8]沈清.一種新的反映腎小球濾過功能的指標:Cystatin C[J].國外醫學·泌尿系統分冊,2002,22(1):629.

[9]Renders E, Erlandsen EJ.Serum Cystatin C as an endogenous marker of the renal function a review[J].Clin Chem Lab Med，1999，37(4):389-395.

[10]Agardh CD Garcia-Puig J. Greater reduction of urinary albumin exertion in hypertensive type II diabtic patients with incipient nephropathy by lisinopril than by nifedipine[J].Hum Hypertens，1996,(10):185-192.

[11]Yokoyama M,Shoji F,Yanagizawa R,et al.Blood pressure changes folbwing extraeorporeal shock wave lithotripsy for urolithiasis[J]. Urol,1992,(147):553-557.

[12]Salvetti A,Giovannetti R. What effect does blood pressure control have on theprogression toward renal failure[J].Am JkidneyDis,1993,(21):10-15.

[13]趙祥軍,邱瑞桂,袁海龍,等.冬蟲夏草道地藥材與人工蟲草菌絲體的分析比較[J].中藥材，2003，26(6):408-409.

[14]李暖,楊達勝,畢凌云,等.百令膠囊對大鼠腎小管間質纖維化的防治作用[J].中國中西醫結合腎病雜志,2000,8(4):227-228.

[15]鄧躍毅,陳以平,賀學林,等.冬蟲夏草制劑延緩慢性腎衰竭的機理研究[J].中國中西醫結合腎病雜志，2001，2(7):381-383.