6種清潔手術預防性應用抗菌藥物情況觀察

黃容

·藥物研究·

6種清潔手術預防性應用抗菌藥物情況觀察

黃容

目的了解我院清潔手術抗菌藥物的應用情況，為加強我院抗菌藥物的管理及促進合理用藥提供參考。方法抽查2013年1季度 6種清潔手術共370例病歷抗菌藥物的使用情況。結果370例病歷中，預防應用抗菌藥物114例，使用率為30.81%，預防性應用抗菌藥物共涉及5類10種，排序居首位的是頭孢唑林；單一用藥108例，二聯用藥6例；術前0.5～2 h給藥82例(71.93%)，6例手術時間>3 h，其中4例術中追加用藥，術后24 h內停藥30例，24～48 h者2例，48～72 h者28例。結論我院清潔手術預防性應用抗菌藥物仍存在指征掌握不嚴、給藥時機不合理、用藥療程過長、品種選用不當、盲目聯用、配藥溶媒量大等不合理現象，我院圍手術期抗菌藥物預防應用有待規范。

清潔手術；抗菌藥物；預防用藥

我院于2012年下半年起對抗菌藥物合理應用進行大力度整改，結合實際情況制定并實施抗菌藥物分級管理制度、圍手術期抗菌藥物預防應用管理制度，并依據制度定期考核臨床科室抗菌藥物使用情況等一系列措施，我院抗菌藥物使用規范性較前有了明顯提高，為了解我院現清潔手術抗菌藥物預防應用情況，抽取我院2013年第1季度6種清潔手術病歷進行分析，以期為我院進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，規范圍手術期預防用藥和建立有效的干預機制提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽查我院2013年第1季度6種清潔手術出院病歷370例，6種清潔手術分別為：乳腺手術、甲狀腺手術、靜脈曲張手術、白內障手術、腹外疝術、關節鏡檢查術。

1.2 調查內容 參照衛生部發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》[1](以下簡稱《指導原則》)，衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知等為要求設計表格，將患者基本信息(住院號、性別、年齡、住院時間)，手術信息(手術名稱、日期、手術起止時間)，檢驗信息，預防應用抗菌藥物的情況(藥品名稱、用法用量、用藥起止時間、給藥頻率、有無感染情況等)進行統計并分析。

2 結果

2.1 基本情況 370例清潔手術病歷包括：乳腺手術10例，甲狀腺手術28例，靜脈曲張手術36例，白內障手術40例，腹外疝手術254例，關節鏡檢查手術2例。370例中，男266例，女104例；年齡3個月～82歲，≥75歲32例[其中患高血壓4例，急性呼吸窘迫綜合征(COPD)4例]，住院時間3～12 d，手術時間0.25～5 h。

2.2 各類手術預防使用抗菌藥物情況 370例手術病歷中預防使用抗菌藥物114例，預防使用率為30.81%，均采用靜脈給藥的方式，單一抗菌藥物108例(94.7%)，二聯6例，無三聯用藥，其中二聯用藥為：青霉素+甲硝唑用于甲狀腺手術4例，頭孢美唑+左氧氟沙星用于靜脈曲張手術2例，114例病歷均無更換使用抗菌藥物的情況。其中52例為不合理預防用藥。見表1。

表1 各類手術預防用抗菌藥物使用情況 例

2.3 預防用抗菌藥物時間分布 114例預防使用抗菌藥物的病歷中，用藥時間為0～12 d，平均2.96 d，術前0.5～2 h給藥82例(71.93%)，6例手術時間超過3 h，其中4例在術中追加給藥，術后3 d內停藥者86例(75.44%)。見表2。

2.4 抗菌藥物分類及選用頻次 114例預防使用抗菌藥物病歷，共計使用抗菌藥物5類10種。見表3。

3 討論

3.1 抗菌藥物預防應用指征 外科手術預防用藥目的是預防手術切口感染。此次抽取的6類手術病歷均為Ⅰ類切口的清潔手術病歷，通常不需預防用抗菌藥物，但我們抽查的結果使用率為30.81%，仍高于衛生部規定的30%的要求。如40例白內障手術病歷靜脈預防用藥使用率為100%，由于房水屏障等因素，專家建議將局部應用抗菌藥物作為預防眼內炎的重要措施，但對感染高?；颊呷绺啐g、糖尿病、獨眼、外傷等特殊情況可以考慮采用靜脈給藥[1]；甲狀腺手術和部分腹外疝手術無需預防使用抗菌藥物，我們對比了相同手術、相同年齡段的病歷，預防用藥和未預防用藥者均為術后5～7 d出院，均無感染情況，傷口愈合等情況均無明顯差別，且預防用藥的病歷多集中在某些科室，114例預防用藥的病歷，其中48例為無指征預防用藥，說明我院應加強對抗菌藥物使用指征的管理力度，同時應加強對醫師手術操作規范的管理，嚴格消毒滅菌，盡量減少清潔手術切口預防性使用抗菌藥物。

表2 抗菌藥物應用時間分布統計 例

表3 抗菌藥物使用頻次及在6種清潔手術中的分布統計 例

3.2 預防用藥的時機與療程

3.2.1 時機：《指導原則》規定清潔手術預防用藥給藥時機為術前0.5～2 h或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口的細菌的藥物濃度，有研究顯示手術前30～59 min給藥較術前<30 min和術前60～120 min給藥對于預防手術部位感染更有效[2]，如果手術時間超過3 h，或失血量大(>1 500 ml)，可手術中給予第2劑，以保證組織內有效藥物濃度的維持，使病原菌不能定植和引起感染。我院預防用藥的給藥時機和療程上都存在較多的問題，如114例預防用藥的病歷中有32例(28.07%)給藥時機不合理，其中26例術前未用藥，術后返回病房才開始用藥；6例給藥時間<0.5 h甚至麻醉開始以后才給藥；6例手術時間>3 h，應術中追加一劑抗菌藥物，但仍有2例未追加。

3.2.2 預防用藥療程：總預防用藥時間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h，經研究一般認為術后48 h未感染的切口無需再繼續使用抗菌藥物，術后長時間用藥并不能降低傷口感染率，只會增加醫院感染的機會，加重患者的經濟負擔[3]。此次的調查發現，370例手術病歷中，其中3例患者術后出現體溫身高，于術后24 h內給予抗菌藥物治療，術后第3 d體溫均恢復正常，其余367例患者術后均無體溫升高，切口均愈合良好，無感染情況發生。但114例預防用藥的病歷中，24 h內停藥的30例，48 h內停藥的32例(28.07%)，其余82例(71.93%)均為無理由使用抗菌藥物>48 h，甚至有4例用藥至出院(12 d)。

3.3 抗菌藥物的選擇與聯用 清潔手術預防性應用抗菌藥物應以預防術后切口感染為主，應針對金黃色葡萄球菌選用安全有效、給藥方便、不良反應少的殺菌劑，一般首選第1代頭孢菌素[4]，此次調查預防用藥以1代頭孢菌素頭孢唑林64例(56.14%)居第1位，β內酰胺類阿洛西林20例(17.54%)居第2位，頭孢美唑9例居第3位。存在問題如下：

3.3.1 預防選用抗菌藥物起點高：我院頭孢唑林一次用量1.5 g(3支)，合計金額為2.73元，阿洛西林一次用量4 g(2支)，合計金額37.0元，頭孢美唑一次用量1.5 g(3支)，合計金額78.66元，術后均無感染情況發生，傷口愈合良好，從經濟實惠角度講，頭孢唑林是更好的選擇。

3.3.2 選藥不當：《指導原則》規定除泌尿系統外，氟喹諾酮類不得作為其他系統的外科圍手術期預防用藥，本次調查見2例靜脈曲張手術和1例膝關節鏡檢查術預防使用左氧氟沙星。

3.3.3 聯合用藥不合理：4例甲狀腺手術預防使用青霉素+甲硝唑二聯用藥，首先，青霉素在近3年我院的細菌藥敏培養結果中顯示，對表皮葡萄球菌和金葡菌的敏感率為<25%，甚至為0，處于耐藥狀態，應避免用于預防手術切口感染；其次清潔手術預防性用藥原則上不采用聯合用藥，甲狀腺手術屬于Ⅰ類切口，切口均為葡萄球菌等需氧菌，無需聯用抗厭氧菌的甲硝唑。聯合用藥的目的是為了提高療效，降低毒性，延緩或避免耐藥菌的產生，在此為無指征聯合用藥。

3.4 抗菌藥物的用法用量 圍手術期預防用藥應靜脈給藥，20～30 min內滴完，不宜用大量輸液稀釋后慢慢滴入，否則達不到有效濃度[5]，本次調查的57例預防用藥病歷全部采取靜脈滴注方式給藥，是合理的，用量也基本合理，只是存在溶媒量偏大的問題，如頭孢唑林1.5 g使用250 ml 0.9%氯化鈉溶液配置，以100 ml配置足矣。

通過此次調查發現，我院清潔手術預防用抗菌藥物還存在指征掌握不嚴、給藥時機不當、療程過長、品種選擇不當、聯用不合理、配藥溶媒量過大等不合理現象。現醫院已進一步加強抗菌藥物合理使用管理，健全抗菌藥物分級管理制度，如將阿洛西林歸入限制級管理，需主管及以上醫師才能開具；頭孢美唑歸入特殊級管理，需副主任及以上醫師才能開具，且不能將頭孢美唑用于外科圍手術期預防用藥。定期對全院醫務人員進行相關知識培訓，臨床藥師每月抽查全院清潔手術病歷，對其用藥合理性進行評價，每季度組織專家組對全院抗菌藥物合理使用抽查評價，并將評價結果公布并納入醫療質量和綜合目標管理，與經濟掛鉤，以逐步糾正上述不規范現象。

1 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.衛醫發[2004]285號.

2 Weber WP,Marti WR，Zwahlen M,et al.The Timing of Surgical Antimicrobial Prohylaxis.Ann Surg,2008,247:918.

3 葉秀娜.圍手術期抗菌藥物應用調查分析.中國醫院用藥評價與分析,2011,11:20.

4 《應用抗菌藥物預防外科感染的指導意見》撰寫協作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)Ⅱ.中華外科雜志,2003,41:552.

5 中華醫學會眼科分會白內障和人工晶狀體學組.關于白內障圍手術期預防感染措施規范化的專家建議(2013年).中華眼科雜志，2013,49：76.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.22.058

642150 四川省隆昌縣人民醫院藥劑科

R 936.693

A

1002-7386(2014)22-3492-03

2014-05-20)