重組人腦利鈉肽治療難治性心力衰竭的臨床研究

蘇素缺 王鵬 范東娜 尹紹俠

·臨床研究·

重組人腦利鈉肽治療難治性心力衰竭的臨床研究

蘇素缺 王鵬 范東娜 尹紹俠

重組人腦利鈉肽；難治性心力衰竭；規(guī)范化治療

目前難治性心力衰竭[1]是心血管內(nèi)科的危重癥，死亡率較高。臨床治療多使用洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物口服以及靜脈應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、多巴酚丁胺血管活性藥物減輕心臟前后負荷、強心等措施緩解癥狀。2010年中國首部《急性心力衰竭診斷與治療指南》將重組人腦利鈉肽(rhNBP，國產(chǎn)藥物新活素)納入急性心力衰竭治療方案中[2]。本院應(yīng)用rhNBP治療難治性心力衰竭，在臨床實踐工作中，我們觀察到在原治療基礎(chǔ)上停用硝酸甘油、硝普鈉等藥物，會使患者病情進一步惡化，甚至有死亡的危險，所以我們開展了在繼續(xù)使用硝酸甘油、硝普鈉基礎(chǔ)上，直接加用rhNBP(新活素)治療的創(chuàng)新療法研究。本研究的目的是通過創(chuàng)新的rhBNP應(yīng)用療法，觀察難治性心力衰竭患者治療前后臨床癥狀變化，心功能參數(shù)改善情況，評價rhNBP治療難治性心力衰竭的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機、對照、開放的統(tǒng)計學(xué)原則，隨機獲得2011年10月至2013年4月我院100例難治性心衰住院患者。在常規(guī)使用利尿劑、血管活性劑、強心劑及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑等治療基礎(chǔ)上，隨機分為對照組和觀察組，每組50例。2組間性別比、年齡、病因等基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=50

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)血壓<100/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);(2)禁用擴血管藥物者；(3)肝、腎功能不全者。

1.3 治療方案 2組均按照美國2005ACC/AHA心衰治療指南給予規(guī)范化抗心衰治療，具體包括臥床休息、吸氧、低鈉飲食、利尿，合理使用洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮抑制劑，抗感染、治療原發(fā)病，以及應(yīng)用硝酸甘油、硝普鈉、多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥物。觀察組在此基礎(chǔ)上加用rhNBP(新活素，0.5 mg/支，成都諾迪康)，用法：先予以負荷劑量1.5 μg/kg靜脈注射，繼而以速率0.01 μg·kg-1·min-1泵入，連續(xù)靜注72 h。

1.4 觀察項目 觀察治療前后臨床表現(xiàn)，包括癥狀、體征、血壓、心率、尿量以及NT-proBNP、LVEF、肌酐(Cr)等生化指標(biāo)變化，隨訪30 d存活率(%)。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn) 以衛(wèi)生部頒布的《新藥臨床研究指導(dǎo)原則》為標(biāo)準(zhǔn)進行臨床判定，心功能改善2級或以上， LVEF增加10%以上為顯效；心功能改善1級或以上， LVEF增加5%以上為有效；心功能無明顯改善或惡化為無效。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 治療72 h后，觀察組顯效30例(60%)，有效14例(28%)，無效6例(12%)，總有效率達88%。對照組顯效15例(30%)，有效18例(36%)，無效17例(34%)，總有效率66%。觀察組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=50，例(%)

注：與觀察組比較，*P<0.05

2.2 2組治療前后各觀察指標(biāo)改變比較 治療前后觀察組與對照組比較呼吸頻率、心率、NT-proBNO明顯下降(P<0.05)；尿量、LVEF數(shù)值較對照組明顯改善(P<0.05)；住院時間縮短(P<0.05)；血壓、肌酐及30 d存活率，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

2.3 不良反應(yīng) 用藥后嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及臨床狀況，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

觀察指標(biāo)觀察組治療前治療后對照組治療前治療后呼吸頻率(次/min)31±420±3?30±424±6心率(次/min)112±1590±12?110±16102±14血壓(mmHg)(115±20)/(80±20)(110±10)/(80±10)(112±22)/(85±25)(112±12)/(80±15)尿量(ml/d)1020±4202120±480?1050±4501520±280NT?proBNP3060±8602000±800?3030±9002700±900LVEF(%)35±1647±8?37±1542±10肌酐(μmol/L)101±13107±9103±12109±10住院時間(h)72±48168±48?73±46216±5030d存活率[例(%)]46(92)45(90)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

rhBNP屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低心臟的前后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量，故將其歸類為血管擴張劑。實際上，該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以通過促進鈉的排泄，起到一定的利尿作用；可以抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)[2]。臨床用于患有休息或輕微活動時呼吸困難的急性失代償心力衰竭患者的治療。 2001年9月美國FDA批準(zhǔn)20年來第1個治療急性失代償性心力衰竭的新藥 “NatrecorR”，即rhBNP上市。2010年3月我國首部心衰指南明確指出，rhBNP的應(yīng)用可以帶來臨床和血流動力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰患者[2]。

隨著我國人口老齡化，我們在臨床工作中遇到了越來越多的心衰患者，尤其是心衰晚期患者，在規(guī)范使用洋地黃強心、利尿降低心臟前負荷、擴血管藥物減輕心臟前后負荷及其他正性肌力藥物治療等系列措施后，患者癥狀仍無緩解。自2011年10月，我們開始應(yīng)用rhBNP治療難治性心力衰竭，在原治療基礎(chǔ)上直接加用rhBNP治療，用藥前后嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸等生命體征，同時對肌酐、NT-proBNP、LVEF及藥物不良反應(yīng)予以監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)用藥前后患者尿量、LVEF、NT-proBNP等心功能指標(biāo)改善觀察組高于對照組(P<0.05)，觀察組患者住院時間縮短(P<0.05)，2組血壓及肌酐用藥前后無明顯變化(P>0.05),2組30 d存活率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。查閱既往文獻，一般在應(yīng)用rhBNP時，將應(yīng)用硝酸甘油設(shè)為對照組觀察[3-6]，未見rhBNP聯(lián)合硝酸甘油、硝普鈉治療的先例。此次我們?nèi)脒x的病例均為臨床危重病例，在原治療基礎(chǔ)上停用硝酸甘油、硝普鈉等藥物，有使患者病情進一步惡化，甚至有死亡的危險，所以我們創(chuàng)新性地在繼續(xù)使用硝酸甘油、硝普鈉基礎(chǔ)上，直接加用rhBNP治療，患者臨床癥狀及心功能指標(biāo)明顯改善，未見血壓進一步下降，未見明顯藥物不良反應(yīng)，此研究證實我們在規(guī)范治療的基礎(chǔ)上加用rhBNP的治療方法安全有效，值得推廣。

總之，rhBNP結(jié)合規(guī)范治療能有效改善難治性心力衰竭患者的臨床癥狀，糾正患者的血流動力學(xué)紊亂狀態(tài)，縮短患者的住院時間，明顯提高了患者的生活質(zhì)量，且未見明顯不良反應(yīng)，此治療方案安全有效，值得推廣。

1 葉任高，陸再英主編.內(nèi)科學(xué).第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.161-176.

2 陳灝珠，蔡廼繩，董吁剛，等.急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志，2010，38：201.

3 Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasoditation the Management of Acube CHF).Intravenous nesiritide vs nitrogiycerin for treatment of decompensated congestive heart favture.A randomired controued trial.JAMA，2002，288:577.

4 李世強,傅向華,劉君，等.靜脈注射重組人腦利鈉肽對急性心肌梗死伴心力衰竭患者的急性血流動力學(xué)效應(yīng)的研究.中華心血管病雜志,2006，34：23-27.

5 謝洪智,朱文玲.重組人腦利鈉肽和硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭療效和安全性的隨機、開放、平行對照的多中心臨床研究.中華心血管病雜志,2006,34:222-226.

6 秦曉云,金美玲,孫立民，等.重組人腦鈉利肽治療急性失代償性心力衰竭的療效觀察.實用心腦肺血管雜志，2010，6:723.

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本刊對統(tǒng)計學(xué)符號及統(tǒng)計學(xué)方法的要求

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