131I治療甲狀腺功能亢進癥的臨床觀察

鄧紅玲 張金紅

·論著·

131I治療甲狀腺功能亢進癥的臨床觀察

鄧紅玲 張金紅

目的探討131I治療甲狀腺功能亢進癥的臨床療效。方法將50例確診為Graves病患者采用131I治療，觀察治療后的臨床癥狀、體征、血清中TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH、心電圖、超聲心動圖等指標的變化情況。結果所有患者經過131I治療后的3個月、6個月和12個月復查上述指標。12個月后甲亢臨床痊愈率為86.0%，總有效率為96.0%，甲減發生率為8.0%。所有患者經過131I治療后血清中的TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH有很大改善，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)。治療后3個月TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH與6個月、12個月的TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論131I治療甲亢具有療效好，治愈率高，安全性好，可作為治療甲亢首選方法。

甲狀腺功能亢進癥；Graves病；131I；療效觀察

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指血循環中甲狀腺激素過多，引起以神經、循環、消化等系統興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism,簡稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結節性毒性甲狀腺毒癥(destructive thyrotoxicosis)和服用外源性甲狀腺激素。其中，Graves病(Graves’ disease,GD)約占全部甲亢的80%～85%[1]。甲亢的治療方法主要有抗甲狀腺藥物(antithyroid drugs,ATD)、外科手術及131I治療三種方法。131I治療甲亢因其療效較好，不良反應少，已經被臨床接受。近年來我院內分泌科采用131I治療GD患者50例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2013年2月入住我院科室確診GD患者50例，其中，男28例，女22例；年齡22～65歲，平均年齡(45±10)歲；病程2～15年，平均(9.1±4.8)年。所有患者都進行體檢和血常規，心電圖，肝、腎功能檢查。患者的臨床表現為易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進，還伴有突眼、甲狀腺腫大以及心臟病等癥狀。其中，伴有非浸潤性突眼34例，浸潤性突眼(Graves ophthalmopathy,GO)12例，甲狀腺腫大37例，甲狀腺功能亢進性心臟病(hyperthyroid heart disease,HHD)5例。

1.2 診斷標準 甲亢和GD的診斷參考2007年中華醫學會內分泌學分會制定的診斷標準[2]。甲亢的診斷：(1)臨床高代謝的癥狀和體征；(2)甲狀腺體征：甲狀腺腫和(或)甲狀腺結節。少數病例無甲狀腺體征；(3)血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低(一般<0.1 mU/L)。GD的診斷：(1)臨床甲亢癥狀和體征；(2)甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實)，少數病例可以無甲狀腺腫大；(3)血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；(4)眼球突出和其他浸潤性眼征；(5)脛前黏液性水腫；(6)TRAb或TSAb陽性。其中(1)～(3)項為診斷必備條件，(4)～(6)項為診斷輔助條件。排除妊娠和哺乳期患者、急性心肌梗死患者以及嚴重腎功能障礙患者。

1.3 方法 患者停止服用影響甲狀腺攝取131I的藥物以及忌食含碘食物，對病情較重的患者先用抗甲狀腺藥物治療，病情減輕后再進行131I治療。131I治療前簽署知情同意書，并且測定甲狀腺131I攝取率，必要時測定131I在甲狀腺的有效半衰期。通過甲狀腺顯像或超聲檢查結合捫診確定甲狀腺重量。通過如下公式計算131I的治療劑量[3]：131I劑量=[計劃量(MBq/g)×甲狀腺重量(g)]/甲狀腺最高(或24 h)攝131I率(%)×100其中，131I的劑量按每克甲狀腺組織2.96～4.44 MBq(80～120 μCi)，并結合年齡、病程、甲狀腺質地、甲狀腺大小、有效半衰期等情況決定131I劑量。所有患者均一次性空腹口服給藥，2 h才能進食，而且服131I后1個月內不能用含碘的藥物或食物。病情較重患者服131I后2～3 d可給予ATD、β受體阻滯劑減緩癥狀。治療后3、6、12個月復查相關指標。3～6個月后確定為甲亢無明顯療效或加重的患者，有好轉而未痊愈的患者，進行再次131I治療。

1.4 觀察指標 (1)2組患者治療后臨床癥狀、體征改善情況；(2)血清中TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH、心電圖、超聲心動圖等指標。

1.5 療效判定標準[4] 痊愈：隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4恢復正常；好轉：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低，但未降至正常水平；無效：患者的癥狀和體征均無改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4無明顯降低。其中，患者出現甲狀腺機能減退癥(hypothyroidism,簡稱甲減)的癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常水平，作為甲亢痊愈統計。

2 結果

2.1 臨床療效 治療12個月后患者痊愈43例(86%)，好轉5例(10.0%)，甲亢總有效率為96.0%，其中發生甲減4例(8.0%)。

2.2 治療前后血清FT3、FT4、sTSH指標 所有患者經過131I治療后血清中TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH都有很大改善，治療前后比較差異有統計學意義(P<0.05)；131I治療后3個月TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH與6個月、12個月比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 131I治療前后TT3、TT4FT3、FT4、sTSH檢測指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后3個月比較，#P<0.05

2.3 不良反應 部分患者出現頸部壓迫感、乏力、嗜睡、心累、惡心、胸悶、厭食、皮膚瘙癢等癥狀，未經特殊處理后好轉，無1例患者發生甲亢危象等嚴重不良反應。

3 討論

甲亢是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的一組常見內分泌疾病。GD稱為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，其發病機制還不完全清楚，但近年來的研究都提示本病為一自身免疫性疾病[5]。目前治療甲亢的有效方法有ATD、131I和外科手術。131I治療甲亢具有安全、簡便、費用低、療效好以及適應證廣等優點。美國臨床內分泌醫師協會(AACE)和美國甲狀腺學會(ATA)于1995年發表的甲亢治療指南中將131I作為治療甲亢的首選方法[6]。甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能，且甲亢患者攝131I的功能明顯增高。131I衰變時放射出β射線和γ射線，而β射線占總射線量的99%，在組織內的射程約0.5～2.0 mm，給患者口服治療劑量的131I后基本上被甲狀腺組織所吸收。因此，可使部分甲狀腺組織受到射線照射而被破壞，減少TH的合成和分泌達到治療的目的，而對鄰近組織，如甲狀旁腺一般無不良影響[7]。131I治療甲亢歷經60多年，其安全性和有效性得到了大量實踐和長期系統的隨訪資料的證實，適用范圍逐步擴大，年齡限制更寬[8]。

本文觀察結果表明，采用131I治療甲亢患者，臨床痊愈率為86.0%，總有效率為96.0%，治療效率高，而且沒有出現甲亢危象等131I治療甲亢的近期嚴重并發癥，患者只是有輕度的不良反應，說明131I治療甲亢是安全的。但131I治療甲亢后的主要并發癥是甲減，不少患者會出現早發甲減(131I治療1年內出現)或晚發甲減(131I治療1年后出現)。國外報告甲減的發生率每年增加5%，5年達到30%，10年達40%～70%，國內報告早期甲減發生率約10%，晚期達59.8%[2]。本文甲減4例，甲減發生率8.0%，與國內報告的10%早期甲減發生率相當。

目前研究表明，早發甲減發生率與131I治療劑量呈正相關，也與個體對射線的敏感性有關。劑量越大、個體對射線敏感性越高，甲亢治愈率越高，同時甲減的發生率也越高；而劑量越小、個體對射線的敏感性越低，甲亢的治愈率越低，甲減的發生率也越低。而晚發甲減的原因至今尚無定論。甲減發生的原因可能是：(1)131I用量過大；(2)甲狀腺重量估計誤差；(3)某些人甲狀腺組織對131I過度敏感；(4)與甲亢的自身免疫及本病的自然轉歸有關；(5)甲亢患者的血清中還可出現針對甲狀腺成分的抗體，如甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、抗T3抗體、抗T4抗體等，這類抗體雖然沒有阻斷sTSH受體的作用，但能活化補體的受體，對甲狀腺組織起損傷作用，后期可導致甲狀腺機能減退。

影響131I治療甲亢效果的因素有年齡、性別、病程、最高吸131I率、ATD使用情況、病情、甲狀腺大小與質地、治療劑量等。本文采用個性化劑量方案并結合患者年齡、病史、病情、甲狀腺質地等進行治療取得較好的治療效果。因此，131I治療甲亢具有療效好，治愈率高，可作為治療甲亢的首選方法。

1 陸再英,終南山主編.內科學.第7版.北京:人民衛生出版社,2008.712-721.

2 中華醫學會內分泌學分會.中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥.中華內科雜志,2007,46:876-882.

3 李少林,王榮福主編.核醫學主編.第7版.北京:人民衛生出版社,2008.259-262.

4 張永學,黃鋼主編.核醫學.第2版.北京:人民衛生出版社,2010.426.

5 何新霞,王強,高志紅,等.口服131碘治療甲狀腺功能亢進癥205例療效觀察.河北醫藥,2003,25:345.

6 鄭東波.131I治療甲狀腺功能亢進癥的臨床療效觀察.中國現代藥物應用,2010,4:3-4.

7 李小平,何云南,胡慶武.131I治療甲亢患者療效觀察及其對外周血液的影響.放射免疫學雜志,2004,17:473-476.

8 胡永全，袁超，陶新全，等.131I治療甲狀腺功能亢進性心臟病176例臨床療效分析.中華全科醫學，2012，10：1859-1860.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.20.023

445000 湖北省恩施州中心醫院

R 581.1

A

1002-7386(2014)20-3103-03

2013-10-27)