老年卒中患者腸內營養不耐受的循證護理

耿丹 甘莉 楊婕 趙俐紅 楊蓉

（四川大學華西護理學院，四川 成都610041）

近年來，營養支持在危重患者的救治中起著越來越重要的作用，隨著對胃腸道結構和功能研究的深入，我們逐步認識到胃腸道不單單是消化吸收器官，而且是重要的免疫器官，而腸內營養支持較之腸外營養支持，因其營養素直接經腸吸收、利用更符合生理狀態，有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性的，并兼給藥方便、費用低廉等優點，為臨床廣泛應用。應該受到重視的是，老年人消化系統特殊，加上身體功能的衰退，因而老年人使用腸內營養后出現的并發癥多，尤以胃腸道并發癥最為常見，嚴重的嘔吐、腹瀉會導致水電解質失衡、代謝紊亂，加重病情甚至危及患者生命[1]。為此，本文以1例老年腦梗死患者應用腸內營養支持并發惡心嘔吐為背景，運用循證的方法，探討引起其嘔吐的原因，并針對性地進行護理干預，從而提高患者的營養攝入，改善預后。

1 病例介紹

患者，女，73歲。因“言語不能伴右側肢體活動障礙3d”以“左側額顳頂葉、基底節大片梗死”于4月13日收治入院，入院時吞咽困難，飲水嗆咳。既往有高血壓、糖尿病史。入院后前2d家屬給予流質飲食，第3天予以安置胃管；安置胃管后第4天 ：患者白蛋白40.2g／L，瑞代500ml加溫器加溫分三次管喂，9∶00～15∶00共計注入300ml，平均50ml／h，15∶00患者出現惡心嘔吐，回抽胃液＜100ml，給予胃復安10mg im，加斯清5mg Tid口服，同時停用瑞代，患者家屬自行調配營養液，每天米粉加水，一日4餐，早中晚每餐約150ml，三餐之間管喂水100ml，睡前米粉2勺、蛋白粉1勺，120ml溫開水調配，未出現嘔吐；安置胃管后第11天：患者白蛋白36.4g／L，服用自制營養液同上，出現嘔吐，加用胃復安10mg（早、中）；安置胃管后第21天：患者白蛋白34.9g／L，繼續服用自制營養液，量調整為220ml／次，未出現嘔吐，停用胃復安；安置胃管后第25天直至出院 ：患者繼續服用自制營養液，再次出現嘔吐。患者住院期間血糖波動較大，空腹血糖：9.0～17.0mmol／L，餐后血糖：9.2～20.4mmol／L，一直使用諾和銳特充（門冬胰島素注射液）治療。

2 循證護理

2.1 提出問題 惡心嘔吐為腸內營養的常見胃腸道并發癥，該患者為老年腦梗死患者，年齡大，合并癥復雜，免疫力差，頻繁而劇烈的嘔吐易引起水電解質紊亂，易引起誤吸從而導致墜積性肺炎，加重病情發展[2]，根據循證醫學原則，并針對該病例的病情及臨床特點，提出以下問題：（1）嘔吐的發生是否與營養制劑輸注方式相關；（2）嘔吐的發生是否與胃內殘留量相關；（3）嘔吐的發生是否與糖尿病病史相關；（4）嘔吐的發生是否與腸內營養配方有關。

2.2 證據檢索及結果 計算機檢索National Guideline Clearing-house（NGC）、Database of Abstracts of Reviews of Effects（DARE）、Cochrane Central Register of Controlled Trials（CCRT）、Cochrane Database of Systematic Reviews（CDSR）、MEDLINE、PubMed 及中國生物醫學文獻數據庫（CBM disc），檢索時限截至2013年8月，收集相關臨床實踐指南、SR和高質量RCT。具體檢索策略（表1）。

表1 檢索策略

2.3 證據評價及結果分析 將檢索結果按照JBI證據分級及推薦級別進行分級和評價（證據水平4個，推薦級別5級），首選臨床指南和系統評價、高質量的Meta分析及隨機對照試驗（Ⅰ級證據），次選較低質量的Meta分析、單個小樣本RCT（Ⅱ級證據）通過逐一閱讀文題及摘要初篩，再進一步閱讀全文復篩，最終納入2篇臨床指南[3，15]，1篇SR（Ⅰ級證據）[17]，3篇小樣本的 RCT[4-5，18]（Ⅱ級證據）。

加拿大重癥監護臨床實踐指南委員會（the Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee）[3]于2003年發布的危重患者營養支持的臨床實踐指南。該指南小組系統檢索了1980年～2002年8月間發表在MEDLINE，CINAHL（cumulative index to nursing and allied health），EMBASE，以及Cochrane Library中有關危重患者營養支持的隨機對照試驗（RCT）和meta分析，嚴格評價證據質量，給出了不同等級的推薦意見。Camilleri M等[15]于2013年發布的臨床實踐指南全面檢索了OVID Medline，PubMed，和ISI Web of Science中1960年至2011年間發表的相關文章，對檢索結果采用meta分析或者系統評價的方法進行分析，并用GRADE系統來評估證據級別，推薦建議強度，但是沒有進行成本分析。Cawood等[17]發表的系統評價，其計劃、制定、實施以及發表嚴格遵循the Cochrane Collaboration等國際公認的系統評價指南來進行，嚴格控制了納入和排除標準，方法學明確，統計學方法嚴謹，最終納入了36個高質量的RCT，共3 790個患者（平均年齡74歲），但缺少經濟影響分析和治療成本分析。Chien-Wei Hsu等[4]開展了一個包含121例ICU患者的RCT，采用單盲法，隨機分組情況與方法明確，組間基線一致，樣本量中等，證據質量較強。Davies等[5]開展的一個包含73例患者在內的RCT，使用單盲法，方法學明確，樣本量較小，證據質量比較低。García-Talavera Espín等[18]開展了一項包含50例65歲以上患者的RCT，采用單盲法，計算機隨機分組，組內基線基本一致，混雜、沾染和干擾因素控制較好，但因樣本量較小，證據質量較低。

2.3.1 嘔吐的發生是否與營養制劑輸注方式相關腸內營養的途徑有口服和經導管輸入兩種，其中經導管輸入包括鼻胃管，鼻十二指腸管，鼻空腸管和胃空腸造瘺管。Heyland等[3]的研究指出，通過鼻腸管喂養的危重患者能更好更快地達到營養目標，而 Chien-Wei Hsu等[4]和 Davies等[5]也指出，鼻腸管能有效減少嘔吐發生率，比鼻胃管更容易達到營養目標。但因鼻腸管操作不便，我國臨床進行腸內營養時首選鼻胃管，只有在嘗試過減緩輸注速度、減少輸注量、使用促胃動力等各種方法均不見效時才考慮使用鼻腸管。由中華醫學會腸外腸內營養學分會神經疾病營養支持學組制定的“神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識（2011版）”[6]建議，急性卒中患者發病后7d內盡早開始腸內喂養（A級推薦），耐受腸內營養患者首選腸內營養，包括經口和鼻飼（鼻胃管、鼻腸管和經皮內鏡下胃造口）喂養（A級推薦）。相關研究發現，輸注營養液的溫度過低，速度過快，量過多，均可導致胃痙攣或胃內容物潴留引起嘔吐[7-9]，小劑量開始、勻速、恒溫的喂養可以減少胃腸刺激，減少嘔吐的發生[7-8，11-12]，“共 識 （2011版）”[6]推薦容量從少到多，即首日500ml，盡早（2～5d內）達到全量（D級推薦）；速度從慢到快，即首日腸內營養輸注20～50ml／h，次日起逐漸加至80～100ml／h，約12～24h內輸注完畢（D級推薦）。相關研究顯示，在患者病情危重、經濟條件允許的情況下，采用輸液泵控制滴速持續喂養，能明顯降低嘔吐發生率[1]。“臨床營養護理指南——腸內營養部分”[10]也指出，推薦采取低流速、勻速喂養方式進行鼻飼（A級推薦），推薦通過加熱達到使營養制劑恒溫（D級推薦）。該患者的輸注方式為分次推注，而非勻速喂養，總量沒有遵循由少到多，速度從快到慢的原則，說明嘔吐與營養制劑輸注方式不當相關。

2.3.2 嘔吐的發生是否與胃內殘留量（Gastric Residual Volume，GRV）相關 臨床上經常把胃內殘留量（GRV）作為腸內營養耐受性的指標[4-5，13-14]，研究表示每日胃殘留量減少，提示疾病向好的方向發展，每日胃殘留量進行性增加，提示疾病正向惡化方向轉歸；GRV＞150ml的患者發生嘔吐的幾率較大?！芭R床營養護理指南——腸內營養部分”[10]指出每4h測定胃內殘余量，胃殘余量大于150ml，應延緩EN使用（A級推薦）。嘔吐的發生與胃內殘余量相關，但該患者安置胃管出現嘔吐后，回抽患者胃液量均＜100ml，判斷該患者嘔吐不是由于GRV過多引起的。

2.3.3 嘔吐的發生是否與糖尿病病史相關 Camilleri M 等[15]制訂的指南中指出，明顯失控（＞11.1mmol／L）的血糖水平可能會加重胃輕癱的癥狀，延緩胃排空（強烈建議，高水平的證據）；該患者年齡過大，本身的胃腸功能已經減退，同時患有高血壓、糖尿病，住院期間血糖一直波動，明顯高于正常值，容易引起植物神經紊亂，造成胃張力缺乏，胃動力紊亂，胃排空延遲。Camilleri M[15]還指出，血糖控制的優化應該是一個治療的目標，這可能會改善胃輕癱癥狀和胃排空延遲（中度推薦，中等水平的證據），因此，給予糖尿病患者營養支持時，應嚴密監測血糖，根據血糖變化，調整營養液輸注速度及胰島素的用法與用量[6]。除了飲食療法，在權衡了效益和風險后，可以考慮促胃動力治療來改善胃排空和胃輕癱的癥狀（強烈推薦，中等水平的證據）[15]。相關研究證明，胃復安是促胃動力治療的一線藥物，能有效改善胃排空延遲的癥狀[13，15-16]。該患者于安置胃管后第11天出現嘔吐，經胃復安治療后停止嘔吐，使用10d后停用該藥；但安置胃管后第21天再次出現嘔吐，遵醫囑給予胃復安后至出院未發生嘔吐，說明嘔吐與糖尿病引發的胃動力不足相關。

2.3.4 嘔吐的發生是否與腸內營養配方有關 患者對腸內營養配方的不適應可引起胃腸并發癥的發生[7]，糖尿病或血糖增高患者，有條件時選用糖尿病適用性配方（A級推薦）[6]。該患者剛開始使用的腸內營養配方為瑞代，是專供糖尿病患者使用的腸內全營養制劑，符合共識推薦，但患者使用瑞代時出現嘔吐，改為米粉推注后未發生嘔吐，可能存在對瑞代成分不耐受。Cawood等[17]的研究結果顯示，高蛋白口服營養支持在老年患者臨床結果、營養狀況、以及生理功能方面，比標準蛋白口服營養支持表現出明顯優勢，該患者睡前加服蛋白粉有利于病情的恢復和營養狀況的改善。García-Talavera Espín等[18]的研究結果顯示，與以酪蛋白為基礎蛋白的腸內營養配方相比，以大豆蛋白為基礎蛋白的腸內營養配方能有效減少老年患者包括腹瀉和嘔吐等胃腸道并發癥的發生率，說明嘔吐的發生與腸內營養配方相關。

2.4 應用證據 針對該患者出現嘔吐的腸內營養不耐受現象，護理人員根據已獲得的循證護理證據采取了個性化護理措施：一方面將檢索得來的結果用通俗易懂的語言告知患者，病人家屬了解到鼻腸管操作步驟復雜，需要在胃鏡或放射性儀器的輔助下完成，且促胃動力藥使用有效，在考慮到經濟情況的條件下，沒有選擇使用營養輸注泵，選擇了繼續使用鼻胃管恒溫、低速定時輸注，并改用以大豆蛋白為基礎成分的蛋白粉，與此同時護理人員根據醫囑再次給予患者胃復安10mg口服（早、晚），并將營養液的量下調至120ml／次，以后逐日增加輸注總量和速度，嚴密監測GRV、空腹血糖和餐后血糖，根據患者血糖情況調整胰島素使用量，使之穩定保持在正常略高的水平；另一方面護理人員注意到，病人由于腸內營養攝入嚴重不足，雖然額外補充了蛋白粉，但白蛋白仍進行性下降，提示存在營養不良，與主治醫生交換意見后應用腸外營養輔助治療。

3 后效評價

患者接受上述護理治療后，血糖穩定，白蛋白已逐步上升至正常范圍，至出院未再發生嘔吐，營養狀況有了很大改善，病情得到了緩解，目前狀況良好。

綜上所述，腸內營養出現嘔吐的原因是多方面的，在臨床實踐中，護理人員可運用循證的理念和方法去發現問題、尋找證據、實踐證據、解決問題，既要借鑒外國的研究發現，又要結合中國患者實際情況，采取針對性的護理措施，尤其是對于病情復雜的老年患者，既要參照指南進行規范化護理，又要根據病人的病情、家庭經濟情況等進行個體化的腸內營養支持，以提高患者對腸內營養的耐受性。

參 考 文 獻

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