硬通道穿刺治療慢性硬膜下血腫49例報告

周建國

慢性硬膜下血腫(CSDH)是神經外科常見病多發病, 常見于老年人, 由于起病隱匿病程長, 癥狀加重緩慢, CT片多樣性等原因, 臨床上容易造成誤診。治療相對簡單, 但也容易出現復發硬膜下積液等并發癥。本院2009年4月～2014年4月共收治慢性硬膜下血腫患者49例, 現將治療體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2009年4月～2014年4月共收治慢性硬膜下血腫患者49例, 其中男41例, 女8例。年齡51～98歲, 平均年齡(63.5±6.0)歲。有明確外傷史38例, 無明確外傷史11例。其中單側28例, 雙側21例。常見于額顳頂部。CT表現為低密度8例, 高密度22例, 混雜密度13例, 等密度6例。血腫量按多田氏公式(血腫量ml=長cm×寬cm×高cm×0.5)計算, 血腫量在40～180 ml(雙側累計)。GCS(格拉斯哥昏迷評分)評分均在6～15分, 其中6～8分2例, 9～12分13例, 13～15分34例。

1.2 治療方法 根據顱腦CT片定位穿刺點, 選擇血腫中心略偏后下處對應頭皮位置為穿刺點, 常在頂結節附近, 常規消毒, 局部麻醉, 選用25 mm長YL-1型一次性顱內血腫粉碎穿刺針(北京朝陽醫院賈保祥教授發明, 北京萬特福科技有限公司生產), 在電鉆驅動下垂直鉆透顱骨及硬膜。拔出針芯可見暗黑或暗紅色液體噴出, 立即接引流管并抬高緩慢引流, 其中25例用大量生理鹽水反復沖洗至引流液變淡, 24例未沖洗。術后頭低腳高位, 增加靜脈及口服入量, 禁用脫水劑。術后1、3、5 d常規復查顱腦CT, 如血腫殘余較多,則應用尿激酶1～3萬單位加3 ml生理鹽水血腫腔內注入, 夾閉3 h開放引流, 1～2次/d。根據復查CT顯示血腫已基本清除, 如還有少量硬膜下積液, 中線結構居中, 無占位效應, 即可拔除穿刺針, 常規消毒局麻縫合1針。一般不超過7 d。

2 結果

癥狀上一般均能起到立竿見影的效果, 術前頭痛、頭暈、肢體無力的癥狀穿刺后均能明顯減輕。神經功能恢復良好,無明顯后遺癥。1例顳頂部血腫清除良好, 額部血腫殘留,考慮血腫分隔, 二次定位穿刺引流, 3 d后拔除。19例殘存硬膜下積液。術后每1～2個月復查顱腦CT隨訪6個月, 硬膜下積液逐漸減小或保持穩定, 無一例復發。

3 討論

慢性硬膜下血腫的發生原因, 絕大多數都有輕微頭部外傷史, 尤以老年人額前或枕后著力時, 腦組織在顱腔內的移動度較大, 最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈, 其次靜脈竇、蛛網膜粒或硬膜下水瘤受損出血［1］。但具體發病機理仍存在很大爭議。近年來, “血腫外膜血管形成、再出血假說”正被人們所接受［2］。由于出血緩慢, 早期無明顯癥狀。CT血腫密度變化規律：血腫的期齡平均在3.7周時呈高密度,6.3周時呈低密度, 8.2周時呈等密度［1］。特別是等密度硬膜下血腫容易誤診。傳統一般采用鉆孔沖洗引流術治療, 隨著技術進步及微創理念的發展, 目前微創穿刺引流技術已被國內大多數醫院廣泛應用, 但具體方式方法尚無統一。

3.1 硬通道穿刺術優點 硬通道穿刺引流相對于鉆孔引流術, 操作上更簡便, 病房床頭即可進行(但建議除非緊急情況宜在手術室進行)；創傷小, 不用切開頭皮, 穿刺針直徑僅3 mm；密閉性好, 不易形成顱腔積氣, 不易感染；無明顯手術禁忌, 不受患者年齡體質影響。

3.2 常見并發癥原因及處理 ①血腫復發：主要原因腦萎縮, 腦組織膨脹不良。血腫包膜堅厚, 硬膜下腔不能閉合。處理：可再次穿刺或開顱手術。②術中出血：注意避開腦膜中動脈、顳淺動脈等區域。避免用力負壓抽吸。③硬膜下積液：容易發生。原因腦萎縮血腫包膜不易閉合；血腫包膜新生毛細血管滲出。防止辦法：穿刺點選擇中心偏后下；頭低腳高；多飲水補充液體促進腦膨脹；禁用脫水劑。④顱內積氣：硬通道密閉引流, 很少發生, 即使有也少量, 不會發生張力性氣顱。措施：連接引流管道、更換引流袋或注入尿激酶時操作規范細心可防止空氣進入。⑤繼發顱內出血：出血原因,血腫引流過快, 腦壓驟降；操作不當, 穿刺針太短或電鉆動力不足, 沒有一次性鉆透硬膜。因穿刺點一般在頂結節附近, 顱骨較厚, 建議選用25 mm長穿刺針。⑥引流腦脊液：也易出現, 引流液顏色逐漸變淡, 每天引流出數百毫升清亮液體。原因：蛛網膜損傷破裂, 血腫腔與蛛網膜下腔相通。處理：引流管抬高15 cm, 避免低顱壓, 根據復查CT情況, 盡早拔除, 不要過高追求引流效果, 殘余少量血腫積液往往都能自行吸收。⑦血腫引流不完全：多因血腫分隔不相通, 可二次穿刺引流。

3.3 體會 ①緩慢自然引流血腫, 避免用注射器用力負壓抽吸。②如果沖洗需用溫生理鹽水沖洗, 并且按等量置換原則, 沖洗液明顯變淡即可。也可不沖洗, 有術者認為術中不沖洗的方法, 效果良好, 未見復發病例, 亦未出現嚴重并發癥［3］。對比兩種治療效果亦無明顯差異。③雙側同時引流時要等兩側都穿刺成功后同時開放引流, 避免壓力差大形成腦疝。④薄層血腫不易應用硬通道穿刺, 作者建議血腫最大厚度<15 mm選用其他方式。⑤術后采用頭低腳高位, 臥向患側,多飲水, 禁用脫水劑, 必要時適當補充低滲液體。⑥適當應用尿激酶效果更好, 可更好地清除纖溶物質及纖維蛋白降解產物。⑦不要過高追求血腫清除率, 只要癥狀明顯緩解, 殘余少量血腫或積液無占位效應, 一般均能自行吸收。

總之, 神經外科的發展要求既要達到最好的治療效果,又要對組織減少到最小的手術創傷。硬通道穿刺治療慢性硬膜下血腫創傷小、效果良好、并發癥少, 值得推薦使用。

［1］王忠誠.神經外科學.武漢:湖北科學技術出版社, 1998:337.

［2］蔣京功, 武永康, 曹德茂, 等.微創穿刺外引流術治療慢性硬膜下血腫.國際神經病學神經外科學雜志, 2013, 40(2):154.

［3］徐義昌, 許興, 張勇, 等.單鉆孔、不沖洗及閉式引流在治療慢性硬膜下血腫中的應用.中國實用神經疾病雜志, 2012,15(16):77.