以周期性麻痹為首診的甲狀腺功能亢進24例誤診分析

馬紹全

甲狀腺功能亢進(甲亢)常以低鉀麻痹為首發癥狀,此類患者容易被誤診為單純性低鉀血癥而延誤甲亢的治療,從而導致病情反復發作甚至危及患者生命。現將本院2002年1月～2013年6月治療過的誤診為單純性低鉀性周期性麻痹的甲亢患者24例,誤診原因及治療過程分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共24例,女3例,男21例,男性占87.5%；發病年齡23～46歲,平均年齡36歲,多于夜間或清晨出現癥狀。24例患者中,因大量飲酒后發病的有11例,勞累過度缺乏休息后發病的有6例,注射葡萄糖及地塞米松后引發的有2例,沒有明確誘因的有5例。發作1次的有9例,反復發作的有15例。

1.2 臨床表現 對稱性雙側軟癱,下肢先于上肢發病且較重,近端比遠端較重。早上起床發現對稱雙下肢性麻痹13例,四肢麻痹6例；工作時突發此癥狀5例；發作前有乏力、肌肉5例；表現為四肢癱瘓13例,僅表現為雙側下肢癱瘓11例；伴發呼吸困難3例。下肢肌力0～Ⅱ級6例、Ⅲ～Ⅴ級18例；17例無明顯甲狀腺激素分泌過多癥群,有典型或較典型甲亢癥狀者7例；甲狀腺Ⅱ度以上腫大度4例,重度消瘦2例。

1.3 實驗室化驗 24例血鉀均低于正常,范圍1.3～3.2 mmol/L。甲狀腺功能檢測：血清總三碘甲狀腺原氨酸3.3～6.2 nmol/L,總甲狀腺素70～279 nmol/L。心電圖檢查：低血鉀性U波改變有8例,T-T異常7例,Ⅱ度房室傳導阻滯2例,室上性早搏4例。

1.4 診斷依據 典型低血鉀性麻痹發作的臨床表現；血清TSH低于正常值、T3或T4高于正常；發病時血鉀高于正常,補鉀后病情迅速緩解；甲亢好轉后麻痹癥狀大多無復發；排除其他如原發性醛固酮增多癥、家族性低鉀性周期性麻痹、腎上腺瘤等繼發性低鉀麻痹。

1.5 治療方法 一旦明確或高度擬是低血鉀后立即給予補鉀治療,補鉀量5～8 g/d,先快后慢,靜脈補鉀＜1 g/h,輕者口服氯化鉀緩釋片1.0～2.0 g,重者同上給予靜脈補鉀,維持7 d以上。心律失常者在心電監護下及血鉀檢測下可適當增加補鉀速率,同時口服他巴唑10 mg/d、心得安抗甲亢治療。堅持正規抗甲亢治療。

2 結果

24例患者首診為低鉀性周期性麻痹,初診為單純型周期性麻痹,最終確診為甲狀腺功能亢進合并低鉀性周期性麻痹。經治療,隨防0.5～1年無一復發。

3 討論

甲狀腺功能亢進性周期性癱瘓(TPP) 是甲亢患者經常出現的一種并發癥,國內部分患者首發癥狀以周期性癱瘓為表現；文獻報道：TPP 在日本及我國發病率高達1.9%～8.3% 伴有甲亢的周期性麻痹患者占10%～29.3%[1]。TPP男女之比為70：1,多見于青壯年[2]。其發病機理：可能與自身免疫鉀代謝有關。甲狀腺激素可直接刺激細胞膜Na+-K+-ATP酶活性,并提高受體數目,促進細胞外鉀向細胞內轉移。 此外如精神緊張感染、激烈動勞、過度勞累、使用大量糖皮質激素等導致交感神經興奮可促進甲狀腺激素分泌而增加K+的細胞內移。

TPP低血鉀麻痹單獨或首發的患者易誤診。TPP患者具有如下特點：①青壯年男性多見；②甲亢的體征癥狀往往缺乏；③未經抗甲亢治療之前反復發作低鉀性麻痹；④肌無力下肢癥狀較重[3]。所以中青年男性出現低血鉀麻痹時,應考慮甲亢可能,需要完善甲功等相關檢查,以免誤診。TPP肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群[4]。本組病例由于接診醫師缺乏該類疾病的警惕性和相關專業知識,是導致誤診的主要原因；滿足于治療表面疾病,不重視原發病因的追查和治療是導致病情反復發作的原因。

本組病例均以低鉀性麻痹為首診,首選必須、足量補鉀治療,以免引起如呼吸肌麻痹、嚴重心律失常等嚴重并發癥危及生命。只補鉀不補鎂低血鉀難以糾正,在補鉀時應補鎂。在治療低鉀性麻痹的同時應急查甲功、復查血電解質以指導診斷和治療,以免誤診。確診TPP后需進行抗甲亢治療,如此才能夠防止低鉀性周期性麻痹反復發作。

[1]陳變娟.甲狀腺功能亢進性周期性麻痹26例臨床分析.現代中西醫結合雜志,2008,17 (11) :1684-1685.

[2]楊明山.甲狀腺機能亢進與肌病.中國實用內科雜志,1994,14(6):333-335.

[3]梁秀蓮,范志文.以周期性麻痹為首發的甲狀腺功能亢進癥16例臨床分析.實用醫學雜志1999,15(4):334.

[4]中華醫學會內分泌學分會.中國甲狀腺疾病診治指南.中華內科雜志,2007,46(10):876.