28例復發性高原肺水腫臨床分析

納么機 朱菊英 朗么磋

高原肺水腫是指由低海拔地區到達海拔3000 m以上或高原進入更高海拔地區,由于缺氧環境導致機體各器官功能的嚴重損害,甚至危及生命。本院地處3500 m的旅游地區,高原肺水腫是本科常見病,起病急、進展快、變化快,如不及時治療,病死率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者,男18例、女10例,年齡9～42歲不等,游客21例、本地人7例,其中學生10例；進入高原地區4～24 h發病者8例,24～72 h發病者16例,72 h以上發病者4例,均無確切基礎病史。發病前有上呼吸道感染者18例,飲酒、勞累者10例。24例均是第2～3次到高原發生高原性肺水腫,4例是由本地進入更高海拔地區發病。

1.2 環境資料 本組28例病例均發生于位于四川省阿壩藏族羌族自治州東北部,地理坐標介于北緯32°06′～33°09′,東經102°38′～104°15′之間的旅游地區。屬青藏高原東緣,該地區平均海拔3500 m,空氣中氧含量均為海平面的60%。地貌差異明顯,以高山為主；地形起伏顯著,相對高且差異比較大,氣候、降水由于地形復雜,海拔懸殊,導致松潘的氣候多樣且災害性天氣活動頻繁。部分地區濕潤多雨、四季分明,部分地區干旱少雨,大部地區則寒冷潮濕,冬長無夏、春秋相連、四季不明。各地降水分布不均,但干雨季分明,雨季降水量占全年降水量的72%以上,多年平均氣溫5.7℃,年中最低氣溫為-21.1℃,導致大量高原病的發生,高原病輕重不一,復雜多樣。

1.3 臨床表現 呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、發紺18例,合并咯粉紅色泡沫痰7例,頭痛、煩躁、嘔吐12例,出冷汗、肢體冰涼5例。

1.4 體征 體溫升高者10例,最高達39.4℃,其中上呼吸道感染占18例,部分患者脈搏100～140次/min,呼吸＞21～30次/min,本組病例血壓均正常,雙肺可聞及濕啰音25例,合并干鳴5例,僅雙肺呼吸音增粗3例。

1.5 輔助檢查 血常規18例提示白細胞總數增高,20例中性粒細胞增高,電解質提示7例鉀低,肝腎功能均正常,尿常規正常,心電圖提示17例竇性心動過速以及心肌缺血樣改變。本組病例胸片提示肺水腫間質期的X線表現主要為肺血管紋理模糊,增多,肺門陰影不清,肺透光度降低,肺小葉間隔增寬。肺泡水腫主要表現為腺泡狀致密陰影,呈不規則相互融合的模糊陰影,彌漫分布或局限于一側或一葉,或從肺門兩側向外擴展逐漸變淡成典型的蝴蝶狀陰影。有時可伴少量胸腔積液。

1.6 診斷標準 以上病例依據1996年《我國高原病命名與臨床分型及診斷標準》確定診斷[1]。

1.7 治療 ①絕對臥床休息以降低機體耗氧量,減輕心臟。②吸氧并使用酒精濕化瓶,降低肺泡表面張力,起到消除泡沫作用,改善低氧血癥,時間根據患者情況不等。③氨茶堿0.125～0.25 g加5%葡萄糖100 ml稀釋后,緩慢靜脈滴注,1～2次/d；④地塞米松5～10 mg稀釋后靜脈滴注1～2次/d,或者琥珀酸氫化可的松100～200 mg加5%葡萄糖100 ml稀釋后,靜脈滴注,1～2次/d,短時間使用,平均使用3～5 d。⑤硝酸甘油2.5 mg加5%葡萄糖250 ml,以10滴/min靜脈滴注,視血壓調整滴速；⑥根據病情可使用呋塞米20 mg靜脈推注,日用量最高可達到100 mg。兒童用上述藥物均需要按體重計算調整[2]。

2 結果

治療后,16例痊愈出院,12例好轉后自行轉到低海拔地區,住院周期1周左右。

3 討論

久居平原的人從低海拔地區進入高海拔地區,或者高原地區的人進入更高海拔區,由于空氣稀薄,氧分壓低,受涼、寒冷、勞累等應激狀態下對于人體各個器官、組織帶來一系列影響,機體因急性缺氧導致肺動脈高壓,肺毛細血管通透性增加,肺靜脈瘀血而引起的一種嚴重的急性高原病,發病急,病情進展迅速,若處理不當或不及時,病死率高[3]。本組28例均是復發病例,有研究提示復發性高原肺水腫患者復發原因考慮如下：①可能與其內皮細胞功能不完善,缺氧時血管收縮因子表達量較高和(或)血管舒張因子表達量過低有關。②可能與免疫遺傳有關。③寒冷、過度勞累或上呼吸道感染。均可使人體耗氧量增加,誘發和加重此病,是復發性高原肺水腫的主要誘因[4]。④高原缺氧使交感神經活動性增強,復發性高原肺水腫的形成和發展有直接關系。

復發性高原肺水腫發病高峰是在進入高原后4～72 h,多在夜間睡眠時發病,可能與睡眠時回心血量增多和低氧血癥加重有關。上感、腹瀉、抵抗力下降時建議不要進入高海拔地區,等身體狀況比較好時再進入高海拔地區,進入后1～2周內避免劇烈運動、受涼,以防再次發病寒冷、疲勞、上呼吸道感染增加人體耗氧量,誘發和加重此病,本組中發病前有上呼吸道感染者18例,占55.26%,寒冷、勞累10例,占35.71%證實了這一點。

總之,對于復發性高原肺水腫患者應該采取早發現、早診斷、早治療、現場救治,根據個體病情綜合治療。多次反復復發的患者建議采取階梯分階段進入高原地區,避免過度勞累,預防感冒,保持安靜,避免劇烈活動及體力勞動,保證睡眠、飲食清淡、戒酒、保暖、避免受寒、逐步增加活動量等預防措施防止再發作。

[1]高原醫學雜志編委會.我國高原病命名分型及診斷標準(中華醫學會第三屆高原學術討論會推薦稿).高原醫學雜志,1996,6(1):4-6.

[2]徐叔云.臨床用藥指南.合肥:安徽科學技術出版社,1994:584.

[3]陳灝珠.內科學.第4版.北京:人民衛生出版社,1989:1877.

[4]鄭必海,周小波,央娜,等.重癥急性高原病高原現場治療的氧療方法.高原醫學雜志,2005,15(4):58-59.