探討伴有脊髓神經損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折的后路經椎弓根內固定術

童安 韓玉東

探討伴有脊髓神經損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折的后路經椎弓根內固定術

童安 韓玉東

目的 探討后路經椎弓根內固定術對伴有脊髓神經損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折的療效。方法 對90例伴有脊髓神經損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折的患者進行后路經椎弓根內固定術的治療, 并且進行3年的術后跟蹤記錄, 通過觀察骨骼恢復情況、癥狀是否減輕來分析評價固定術的效果。結果對所有患者進行為期3年的術后跟蹤觀察, 發現所有的患者癥狀都得到緩解, 椎體高度、生理屈度基本正常, 損傷的脊髓神經也得到提高。結論 對多數伴有脊髓神經損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折患者, 后路經椎弓根內固定術能夠有效治療并改善其癥狀。

神經損傷；脊柱胸腰段；爆裂骨折；后路經椎弓根內固定術

由于脊柱胸腰段活動度比較大, 又是胸、腰兩段脊椎的轉折點, 所以非常容易受到暴力損傷, 特別是爆裂性骨折。爆裂性骨折是指, 脊柱中段受到劇烈的軸向力作用, 突然使椎體爆裂開, 椎體骨折片、椎間盤組織突入椎管, 造成椎管狹窄, 這種情況時常會造成脊柱神經損傷。對于這種胸腰椎爆裂骨折, 到目前為止, 隨著醫療水平的發展, 生物學的逐步應用, 該類疾病的治療技術也有很大提高, 但是在手術治療上, 仍存在不少分歧。于是, 作者選取2011年1月～2013年12月這3年中90例患有脊髓神經損傷的脊柱胸腰段爆裂性骨折的患者, 治療情況進行匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共90例患者, 包括男48例, 女42例, 年齡17～60歲, 平均年齡35歲。這90例患者, 有重物砸傷的18例, 車禍27例, 高空墜落28例, 暴力手段17例。神經功能損傷分級：A組20例, B級40例, C級13例, D級17例；骨折情況分級：A型10例, B型13例, C型16例, D型29例, E型22例；損傷節段：T1238例, L127例, L235例。受傷到診斷用時3 h～3 d不等。

1.2 方法 患者入院后, 馬上進行全身或者局部的檢查, 進行損傷評級。所有患者都需要進行胸腰部X射線拍片和胸腰部CT, 其中有38例需要進行胸腰部MRI。所有患者需要測量、記錄手術前后椎體高度、受傷椎管前后徑, 并觀察手術前后的神經功能恢復情況。

對情況基本穩定的患者, 在受傷之后7 d內進行手術治療。對患者進行全麻, 并俯臥在手術床上, 讓患者背伸拉,有助于手術進行。在X線機的透視下, 確定傷椎位置, 并以其為切口, 對椎弓根擰入螺釘, 矯正傷椎位置, 軸向使椎體高度得到恢復, 調整畸形狀態, 將椎體高度調至正常, 觀察X線機至復位正常［1］。手術中對于椎板明顯坍陷, 且伴有神經損傷的患者要注意實行椎板減壓處理, 術前存在突入椎管且有翻轉移位骨塊的患者應實行椎弓根脊髓前方減壓術。所有病例均需要進行脊椎植骨(55例是自體, 35例是同種異體骨)。手術后的切口, 應放置引流管, 24～48 h內拔出, 整個手術大概需要3 h左右, 出血量大約為600 ml。

1.3 術后處理 手術之后, 應細心觀察患者身體恢復情況,并進行抗生素、激素等常規藥物治療。對患者進行針灸等恢復治療, 避免肌肉萎縮等情況發生［2］。對患者的下床、移動等活動要小心照顧, 尤其是手術部位, 防止意外造成固定螺釘等斷裂、松動。

2 結果

2.1 畸形矯正情況 損傷椎體前緣高度由手術之前44%恢復到90%, 受傷椎體后緣由手術之前68%恢復到98%, 差異有統計學意義( P＜0.01)。在手術之后的3年回訪中, 所有患者的恢復情況良好, 椎弓根無斷裂、松動等情況發生, 脊柱外側融合完全, 無其他并發癥。

2.2 神經恢復情況 手術前A 級20 例, 后恢復至B級10 例, C 級5 例, 無變化5 例; 手術前B 級40 例, 后恢復到C 級18例, D 級20例, 無變化2 例; 手術前C 級13例, 后恢復到D級11 例, E 級2 例; 術前D 級17 例, 術后恢復至E 級15例,無變化2例。

2.3 并發癥 切口愈合情況均良好, 所有患者無其他并發癥, 螺釘、鋼板等未出現斷裂、松動現象。患者生理、心理恢復情況均良好, 植骨融合情況也良好。

3 討論

目前, 脊柱腰椎段爆裂骨折的治療, 除少數情況輕微、無神經損傷的患者外, 大部分需要采取手術治療。而治療脊柱腰胸椎爆裂骨折的手術分為前路和后路。本文作者主要分析后路手術的治療效果［3］。后路手術治療相比較前路而言,優勢更大, 能夠避免手術出血量大、矯正不足、并發癥多等前路手術的缺點。而且后路椎弓根技術的提高對后路復位的成功開展, 起了很大的作用, 可以由簡單的內置物發展到效果更加顯著的三維內置物, 并且以前的長節段固定, 變成現在的三段短節段固定。后路手術操作簡單, 創口小, 出血少,有利于患者的術后恢復, 而且后路椎弓根固定釘使得在治療胸腰椎爆裂骨折時, 采用少節段固定, 使脊柱的運動功能得到最大程度的保留。尤其對于多損傷的患者, 如果不考慮脊髓神經的問題, 后路手術的優勢更加明顯。脊髓損傷一般是由于巨大的外力施加到胸椎上引起的, 若完全的神經損傷患者, 越早固定, 患者恢復越早, 死亡可能性也會降低。如果患者不僅有脊柱骨折, 還有其他的損傷現象, 如硬膜損傷、椎板損傷等, 使用后路手術能夠同時達到修補硬膜和減壓椎板的作用［4］。

在手術治療伴隨脊髓神經損傷的腰胸椎爆裂骨折的后路經椎弓根內固定手術治療還需要注意：①治療的最終目的是植骨融合, 內固定和針棒復位只是手段, 不能本末倒置。應該在后路進行固定的同時就進行融合, 如果不這樣的話, 后期容易出現脊椎關節炎, 固定器械也會斷裂, 后果不堪設想。內固定的技術雖然有利于融合的進行, 但是不能放松對植骨床的準備, 備好豐富的植骨塊, 這是手術成功的關鍵, 是非常重要的。②手術之后, 患者需要佩戴腰椎支撐器具, 下床活動時起到保護作用, 防止釘棒發生斷裂、松動等情況, 同時有助于患者進行鍛煉活動, 盡早恢復運動功能。

對于脊柱類疾病, 外科醫生更希望使用簡單有效、風險小、復位簡單的手術方式, 同時希望能夠減少并發癥的發生率, 術后固定情況良好, 且有助于患者盡早恢復。隨著脊椎疾病治療的深入, 對椎弓根固定術的穩定性和有效性的技術要求也越來越高, 治療技術日趨完善, 術后并發癥控制良好,幾率也很低, 適用范圍也非常廣泛［5］。除了一小部分情況,如椎體后緣骨折碎塊翻轉明顯, 位置突出, 突入椎管過多,或者可采取前路的脊椎爆裂骨折現象, 大部分伴隨脊髓神經損傷的胸腰段爆裂骨折都適用后路經椎弓根短節段固定術。這種固定術滿足患者需求, 能夠保證脊柱的穩定性, 有利于神經功能的恢復, 降低手術后并發癥發生率, 最大程度地幫助患者進行運動機能的恢復, 非常值得推廣, 也需要進一步的研究探索。

［1］ 韓巍, 高忠禮.胸腰段爆裂骨折的影像異常與神經損傷的關系.中國實驗診斷學, 2009, 13(1):97-99.

［2］ 向東, 程亞鋒.前路減壓融合內固定術治療脊柱胸腰段爆裂骨折圍手術期護理.實用中醫藥雜志, 2013, 29(7):596-597.

［3］ 石濤.術中CT輔助評價胸腰段椎體爆裂骨折動態骨折塊的初步研究.中國人民解放軍軍醫進修學院, 2013.

［4］ 楊阜濱, 王煒, 王霽, 等.伴有脊髓神經損傷的脊柱胸腰段爆裂骨折的后路經椎弓根內固定術.重慶醫學, 2008, 37(10): 1028-1029, 1032.

［5］ 賈瑞, 夏根, 喬永東, 等.前后手術入路治療胸腰段爆裂骨折的臨床對比研究.中國煤炭工業醫學雜志, 2011, 14(11):1588-1590.

2014-04-29］

716000 延安市人民醫院骨一科