重復剖宮產患者66例手術體會

王玉華 韓文紅 王景芬

剖宮產是解決高危妊娠的重要醫療手段之一。近年來,剖宮產指征放寬,剖宮產率不斷上升,有些地區剖宮產率高達50%～70%[1],有的重復剖宮產次數可達3次多,對母嬰帶來不利影響,嚴格掌握剖宮產指征減少不必要的剖宮產術,可以避免重復剖宮產給母嬰帶來的損害[2]。通過對重復剖宮產病歷的分析,加深了對重復剖宮產的操作體會。 本院2010年1月～2011年1月分娩的產婦1500例,剖宮產675例,其中重復剖宮產66例,占剖宮產的9.8%?，F將重復剖宮產患者66例報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 66例重復剖宮產患者年齡24～42歲,平均年齡34歲,手術間隔時間(距末次手術間隔時間)＜2年8例,2～3年58例。再次剖宮產指征：頭盆不稱及家屬、孕婦要求手術40例(60.60%),子宮不完全破裂5例(7.50%),胎兒窘迫9例(13.64%),胎位異常12例(18.18%)。剖宮產次數：2次者52例(78.78%),3次者6例(9.09%)。孕產次：最少2次,最多6次。

2 結果

2.1 術中所見切口粘連及子宮情況 既往手術均為子宮下段橫切口,無粘連32例(48.48%),輕度粘連20例(30.30%),重度粘連14例 (21.21%)。其中腸管與腹壁切口粘連1例,整個下段與切口粘連10例,膀胱腹膜反折上移與壁層腹膜粘連致膀胱上移3例,其中1例膀胱高達臍下3橫指處。隨著剖宮產次數增加,其粘連程度增加。術中見子宮不完全破裂3例。2次剖宮產史者,組織彈性差,易撕裂造成不規則切口,并在縫合時易被線勒斷。

2.2 手術及預后 腹壁切口Ⅰ期愈合64例(96.96%)。術后并發癥發生率：術后2次體溫超過38℃者8例(12.12%),存活新生兒66例(100%)。

3 討論

3.1 瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式 有剖宮產史,再次妊娠應根據具體情況決定分娩方式[3]。作者認為只要原剖宮產指征不屬于絕對性者,又避孕≥2年,而再次妊娠無明顯剖宮產指征,僅有1次剖宮產史,可經陰道試產。一次剖宮產永遠剖宮產,只能給更多的再次剖宮產患者帶來不必要的手術痛苦[4]。而瘢痕子宮作為絕對手術指征僅能適應于2次以上的剖宮產。決定試產的基本條件是首次剖宮產指征者已不存在,無明顯頭盆不正。在試產過程中,嚴密觀察,出現剖宮產指征,可隨時手術。

3.2 重復剖宮產手術注意點 ①腹壁切口與防止術中臟器損傷：再次剖宮產楔型切除原腹部瘢痕,由于腹膜與子宮下段粘連,膀胱上移,腹直肌前鞘下段不必開得等長于原切口,通常自上而下12 cm左右即可,可避免腹直肌和腹膜過多損傷。入腹腔時,應以切口上端先入,打開后仔細探查無膀胱及腸管再進一步擴大切口。分離粘連時,無需做過分分離,只要能有足夠大切口娩出胎兒即可。②子宮壁處理：重復剖宮產均選原瘢痕做切口,對于愈合不良的切口,鈍性撕開易引起切口不齊,出血多和裂傷的缺點,如術中發現愈合不良以及2次以上剖宮產的子宮下段以剪刀鈍性剪開為妥?？p合時,如瘢痕過多,切口不齊者,應修剪整齊后縫合?？p合時提線時不要用力過猛,以免勒斷肌層組織。③手術時機的選擇：對有剖產史者,本次妊娠有剖宮產指征,應在37～38孕周時擇期手術。一旦臨產,應隨時剖宮產。本組有5例剖宮產史2次的患者,宮口開大1～2 cm時,子宮不完全破裂。特別是對于農村交通不便的患者應提前住院,以免發生子宮破裂致胎兒死亡。

總之,重復剖產率逐年上升,而重復剖產孕婦妊娠合并癥發生的幾率顯著高于初產婦,并且重復剖宮產顯著增加盆腔粘連及子宮破裂的發生率,因此嚴格控制初次剖宮產手術指征是降低重復剖宮產率的根本措施。重復剖宮產因其前次手術瘢痕的存在,手術并發癥風險增高,使其難度增加,對術者的操作技能提出了更高要求。術中謹慎操作,以盡量減少手術并發癥的發生。

[1]顏建英,陳文禎,崔小妹.剖宮產后再次陰道分娩.實用婦產科雜志,2004,20(5):264-265.

[2]邢艷霞,郭潔群,楊立真,等.剖宮產與陰道分娩對婦女產后性生活變化的影響.中國現代醫學雜志,2007,17(2): 215-216.

[3]邵華江.瘢痕子宮再次分娩問題的探討.實用婦產科雜志,1991,7(6): 320.

[4]姚則新,張正榮,薛道軒,等.剖宮產再次妊娠1463例臨床分析.實用婦科與產科雜志,1989,5(2): 78.