綜合康復訓練對SCI患者泌尿系統并發癥發生率的臨床研究

趙栩

隨著社會及醫學的不斷發展, 越來越多的脊髓損傷患者能夠存活下來, 脊髓損傷后患者能否完全恢復已成為醫生、患者及家屬共同關心的問題［1］。而泌尿系統功能的恢復及并發癥的預防是每一位脊髓損傷患者和醫生所共同面臨的課題。脊髓損傷后可產生不同類型的下尿路功能障礙, 對下尿路功能障礙的不當處理會導致不同程度的上尿路損毀［2］, 嚴重影響患者的生存質量甚至危及生命。因此為預防和減輕SCI患者泌尿系統的并發癥, 本院自2010年10月開始在給予脊髓損傷患者肢體功能訓練的同時, 加強神經源性膀胱尿道功能障礙的康復治療, 效果較好, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年10月～2014年3月收治的85例脊髓損傷患者, 其中男63例, 女22例, 年齡24～58歲,平均年齡(32±5.8)歲, 其中, 高處墜落31例, 交通事故38例,重物砸傷9例, 其他7例；胸椎損傷38例, 腰椎損傷25例,頸椎損傷22例, 所有患者均經過X線、CT或MRI影像學診斷為脊髓損傷, 均符合SCI神經功能分類國際標準(第6版)對SCI的診斷標準, 殘損分級為A～D級, 完全性損傷39例,不完全性損傷46例。

1.2 方法

1.2.1 肢體功能康復治療措施

1.2.1.1 臥床期訓練 ①指導患者正確的體位, 預防壓瘡、關節攣縮；②指導患者進行呼吸訓練, 增加患者的肺潮氣量和肺泡通氣量；③給患者四肢的各個關節做屈、伸旋轉等被動活動, 預防關節攣縮和癱瘓肌肉的萎縮；④對患者上肢的各組肌肉群等進行牽拉訓練, 同時配合神經肌肉電刺激、針灸、推拿按摩等治療；⑤對患者仍有神經支配的肌肉進行輕柔的輔助主動運動；⑥對患者進行肌力訓練, 主要針對背闊肌、肩和肩胛帶肌, 增強其肌力。

1.2.1.2 離床期間訓練 ①指導患者行站立床練習, 預防直立性低血壓、骨質疏松癥等；②繼續對患者進行殘存肌力增強訓練, 在原來的基礎上逐步增加運動負荷；③控制肌張力, 防止痙攣過重影響關節活動范圍及日常護理；④指導患者進行位變換訓練, 按照扶坐、自坐、床邊坐的順序進行［3］；⑤指導患者輪椅使用方法, 主要包括前后輪的操縱、左右轉向、進退操縱等。

1.2.2 泌尿系統康復治療措施

1.2.2.1 急性期 脊髓損傷急性期主要變現為尿液排空障礙, 患者多采用留置尿管的方法, 且此時需大量輸液, 故在術后生命體征平穩的前提下可采用每2小時開放尿管1次的方法, 使膀胱獲得充盈的機會。但必須注意觀察, 防止膀胱過度膨脹, 造成膀胱逼尿肌損傷。

1.2.2.2 恢復期 恢復期的主要任務是盡早拔除尿管。有人認為長程 (＞30 d)留置尿道導管 , 菌尿率達 78%～95%［4］。會大大增加附睪炎、尿道炎、尿路結石、尿道瘺等風險。所以在輸液治療停止后, 在定時夾閉、開放尿管的基礎上, 需要求患者控制飲水量, 以每24小時＜2000 ml為宜(包括進食的水果、湯等), 均勻飲水, 晚8:00后不再飲水。尿量控制在2000 ml/d以內, 無明顯泌尿系感染即可拔除尿管, 根據測得的殘余尿量及膀胱容量制定間歇導尿計劃。鼓勵患者通過刺激恥骨上、會陰、大腿內側, 牽拉陰毛等方法尋找扳機點以形成反射性膀胱。對于逼尿肌反射亢進的患者可口服抗膽堿類藥物以降低膀胱興奮性, 減少漏尿, 防止膀胱萎縮。

1.2.2.3 慢性期 這個時期膀胱功能基本穩定, 針對不同的膀胱類型選擇安全方便的排尿方式, 實現低壓儲尿, 低壓排尿, 一次排空的目標。定期行尿流動力學及泌尿系超聲檢查。

1.3 觀察指標 觀察患者泌尿系感染、泌尿系結石、自主神經反射亢進、膀胱輸尿管反流等泌尿系統并發癥的發生率。

2 結果

本研究85例患者泌尿系統并發癥總的發生率為17.65%,其中, 泌尿系感染10例, 泌尿系結石3例, 自主神經反射亢進1例, 腎積水1例。

3 討論

神經源性膀胱因排尿功能障礙, 而容易出現泌尿系及男性生殖系并發癥, 一旦出現并發癥, 尚可引起重度的繼發性泌尿系損害［5］。作者在臨床中體會到長期臥床引起的免疫力低下會增加泌尿系感染的幾率, 不及時或不當的肢體功能康復會造成關節攣縮、痙攣、疼痛、壓瘡等問題, 而這些刺激因素會影響神經源性膀胱尿道功能, 使膀胱逼尿肌的順應性降低, 逼尿肌與括約肌失協調, 導致膀胱輸尿管反流、腎積水、泌尿系結石等泌尿系統并發癥的出現。在脊髓損傷患者的死亡病例中, 有相當一部分就是因為尿路感染、結石、腎盂積水而導致的［6］。因此, 及時有效地進行肢體功能康復治療與正確安全的膀胱尿道功能管理必須雙管齊下, 這樣才會使泌尿系統并發癥的發生率降至最低。本研究對85例患者在入院3個月內進行綜合性康復訓練來預防和治療泌尿系統并發癥, 研究結果表明, 在肢體功能康復訓練的基礎上, 加強神經源性膀胱尿道功能的管理, 可明顯降低脊髓損傷患者泌尿系統并發癥的發生率, 值得臨床進一步推廣應用。

［1］ 武振國, 楊家有.大劑量甲基強的松龍治療急性脊髓損傷20例的療效分析.廣西醫學, 2008, 30(12):1934-1935.

［2］ 廖利民, 吳娟, 李建軍, 等.脊髓損傷患者泌尿系統管理與臨床康復指南.中國康復理論與實踐, 2013, 19(4):301-317.

［3］ 梅迎雪.脊髓損傷并發癥的預防與護理.中國護理雜志, 2008,6(4):78-80.

［4］ 李建軍.綜合康復學.北京：求真出版社, 2009：164, 653.

［5］ 周天建, 李建軍.脊柱脊髓損傷現代康復與治療.北京:人民衛生出版社, 2006:112.

［6］ 林桂珍, 徐淑萍, 李愛香.脊髓損傷并發癥的康復治療.現代護理, 2008, 6(3):82-83.