帶袢鋼板治療急性肩鎖關節脫位的療效觀察

陳高峰++++++陳福林

[摘要] 目的 探討帶袢鋼板在治療急性肩鎖關節脫位中的臨床療效。 方法 對26例RockwoodⅢ以上肩鎖關節脫位患者采用帶袢鋼板（A組）和鎖骨鉤鋼板（B組）治療，重建喙鎖韌帶。術后采用Constant評分評估患者功能恢復情況。結果 26例均獲隨訪，時間6～18個月，平均11個月，術后35～60d，肩關節基本恢復正常活動度，術后第1、3個月，A組Constant-Murley評分分別為（89.8±6.2）分、（98.3±2.0）分，B組分別為（84.0±5.8）分、（96.2±2.2）分。術后帶袢鋼板組的肩關節評分高于鎖骨鋼板組，差異具有統計學意義（P <0.05）。 結論 帶袢鋼板重建喙鎖韌帶是治療RockwoodⅢ以上肩鎖關節脫位的理性方法，復位簡單，創傷小，有利于早期功能鍛煉，帶袢鋼板異物反應小，無需取出，避免二次手術的痛苦。

[關鍵詞] 肩鎖關節；脫位；帶袢鋼板

[中圖分類號] R684.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）21-0126-03

肩鎖關節在參與肩鎖關節大范圍活動中有重要的協同作用。肩鎖關節脫位是骨科常見病，治療不當可引起肩關節的疼痛及功能障礙。輕度肩鎖關節脫位采用保守治療可取得滿意療效。對RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的治療至今仍存在很多爭議，多數推薦手術治療。手術方式較多，但還是沒有一種公認有效的手術方案。我院自2010年開始采用帶袢鋼板技術治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院 2010年5月～2012年3月收治RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位患者26例。采用帶袢鋼板技術治療11例（A組），鎖骨鉤鋼板治療15例（B組）。其中男17例，女9例；右側14例，左側12例，均為單側。患者年齡38～61歲，平均38.4歲。脫位按Rockwood分型[1]；Ⅲ型23例，Ⅴ型3例。全部有明顯的外傷史，脫位距就診時間0～7 d，平均1.4 d。術前住院時間0～3 d，平均1.2 d；平均住院時間12.8 d。均無其他合并損傷。

1.2 治療方法

采用臂叢麻醉，患者仰臥位。①帶袢鋼板組：在鎖骨中外1/3處，沿鎖骨做長約5 cm手術切口，逐層切開皮膚、皮下組織，顯露鎖骨外1/3及三角肌，捫及喙突。鈍性分開三角肌，剝離鎖骨骨膜，顯露鎖骨外1/3及喙突。在喙突近根部用3.2 mm鉆頭鉆孔，測深后，由上向下置入導引鋼絲，用直角鉗于喙突外緣鈍性分離至其下緣，將鋼絲引出，再將袢及其所帶絲線由鋼絲牽引通過喙突孔，鋼板置于喙突下。將鎖骨復位，袢牽引至大約錐形韌帶鎖骨止點的位置，用3.2 mm鉆頭于鎖骨上鉆孔，用鋼絲將袢牽引至鎖骨孔上緣，取第二塊帶袢鋼板剪去袢，將微型鋼板橫穿于袢的下方，用不可吸收線穿過第二塊鋼板兩側的孔，打結固定，防止鋼板脫落。將第二塊鋼板軸調整至與鎖骨軸一致。最后修復殘余喙鎖韌帶及肩鎖韌帶，縫合三角肌，關閉切口。②鎖骨鉤鋼板組：自肩峰沿鎖骨至喙突作弧形切口，顯露肩鎖關節，清除肩鎖關節內血腫及軟組織，探查軟骨盤，若軟骨盤破損嚴重可予切除。復位肩鎖關節，鎖骨鉤插入肩峰下，鋼板緊貼鎖骨上方骨皮質，螺釘固定。修復肩鎖關節囊及肩鎖韌帶、喙鎖韌帶，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后兩組病例均用三角巾懸吊，常規應用抗生素2～5d，術后3d或疼痛緩解后開始進行肩關節鐘擺鍛煉，4周內以被動訓練為主，運動范圍一般不超過肩關節平面，4周后進行主動外展和前屈上舉，逐漸恢復肩關節正常活動范圍。8周內患肢避免負重。

1.4 觀察指標

術后第1、3個月患者復查，記錄患者肩關節的活動度、肌力、功能活動、疼痛、日常生活等指標，根據Constant-Murley[2]評分系統進行評分。其中ROM40分，ADL20分，肌力25分，疼痛15分。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.3軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（x±s） 表示，采用獨立樣本t檢驗， P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，無神經損傷等并發癥發生。術后3個月，所有患者均獲得比較滿意的恢復。根據Constant-Murley評分結果，術后1個月及術后3個月 A組的疼痛、ROM、ADL評分均高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。A組術后1、3個月的總評分高于B組， 差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

肩鎖關節脫位的診斷及治療必須考慮到關節周圍韌帶損傷的情況。其關節穩定由三部分結構維持：關節囊及其加厚部分形成的肩鎖韌帶；三角肌及斜方肌的腱性附著部分；喙突至鎖骨的喙鎖韌帶、斜方韌帶、錐狀韌帶。肩鎖關節的損傷機制大部分因直接暴力引起，跌傷肩部外側或硬物擊中肩部，使肩部下陷，上臂輕度內旋外展位，損傷力量集中在肩鎖韌帶、喙鎖韌帶。少數為間接暴力引起，肘部或手伸直位跌傷，肱骨頭撞擊于肩峰下。肩鎖關節脫位無法復位，會造成肩鎖關節的異常活動、撞擊、疼痛、肩關節活動受限以及三角肌、斜方肌萎縮無力，從而遺留比較嚴重的后遺癥。

對于RockwoodⅢ型以上肩鎖關節脫位的治療采用手術方法，多數作者均無異議。手術治療主要有三個目的[3]：①清除脫位處瘢痕組織及軟骨碎片使之達到解剖復位。②重建鎖骨外側端肩關節的水平與垂直穩定。③實施可靠的固定直至修復韌帶牢固愈合。

常用的手術方法有克氏針鋼絲張力帶內固定、bosworth釘及鎖骨鉤板內固定。在肩關節活動的過程中內固定將受到很大的應力，導致克氏針的游走、Bosworth釘的松動拔出等并發癥[4]。目前鎖骨鉤板在肩鎖關節脫位的治療上運用比較普遍，療效肯定，但插入肩峰的鈍鉤以杠桿作用復位肩鎖關節，這種剛性固定會帶來肩關節僵硬、肩峰撞擊、骨溶解和應力骨折等并發癥，術后往往需要移除內固定[5，6]。帶袢鋼板技術是一種非剛性治療肩鎖關節脫位的方法，療效滿意。總結其優點：①有良好的生物兼容性，無需二次取出；②能夠重建喙鎖韌帶并恢復肩鎖關節的解剖位置，符合生物力學特點；兩塊鋼板的作用相當于重建喙鎖韌帶的附著點，并分散了袢的拉應力，減少了切割的可能；③本手術方式不打開肩鎖關節，沿三角肌纖維分離入路，不切斷三角肌，對周圍組織干擾少，固定可靠，允許水平方向微動[7]，術后患者可早期功能鍛煉。但其存在價格高、手術技巧及手術經驗要求高的缺點，尤其是術中骨道的正確定位、選擇合適長度的袢鋼板和正確的康復訓練是減少術后復位丟失的關鍵因素[8]，需要一定的經驗。術中喙突的定位要準確，暴露要清楚，正確判斷喙突的外側緣，以確認導針的進針方向，同時避免喙突下方神經血管的損傷。根據Baker[9]等的研究，鎖骨遠端骨孔的位置推薦在鎖骨前中1/3處鉆孔，骨孔越靠近前方，肩鎖關節的移位越少。在帶袢鋼板袢線長度的選擇上采用適當過度復位的原則，有學者強調鎖骨復位應當稍過度5mm[10，11]。其病例較少，隨訪時間短，對其遠期療效及并發癥還需進一步觀察。總之，帶袢鋼板技術是治療RockwoodⅢ型肩鎖關節脫位的一種比較理想的方法，具有固定可靠、符合生物力學特點，方法簡便迅速，術中復位簡單，創傷小，可早期功能鍛煉，帶袢鋼板異物反應小，無需取出，減少患者費用及二次手術的痛苦。近年來有學者應用關節鏡下微創術式，使用帶袢鋼板治療肩鎖關節脫位獲得良好效果[12]，但在沒有設計完美的前瞻性研究之前，推廣并不順利[13]，需進一步探索。endprint

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（收稿日期：2013-08-29）endprint

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