常規血漿VitaminB12監測在二甲雙胍干預的老年糖尿病患者中的意義

高 君，史 鵬，孟繁杰，劉福寧

(吉林省人民醫院 內分泌科，吉林 長春130021)

二甲雙胍是目前糖尿病干預一線基礎用藥，臨床應用廣泛，但近10余年來二甲雙胍相關性VitaminB12缺乏引起國內外學者的注意，卻因臨床表現缺乏特異性及檢測手段所限一直未引起重視。近年隨著檢驗水平提高，臨床醫生對于干預細節的關注，長期二甲雙胍干預所導致的VitaminB12缺乏性周圍神經病變越來越引起重視。我們基于長期臨床工作體會，希望可將血漿VitaminB12水平監測做為臨床常規用于二甲雙胍干預的老年患者。自2012年我院開展血漿VitaminB12水平檢測以來，我科進行了臨床對照研究，為臨床醫生開展工作提供了理論依據。

1 對象和方法

1．1研究對象2011年1月至2012年12月于我院內分泌科就診的老年2型糖尿病患者260例，年齡56-70歲，病程1天-2年，發現糖尿病后初診初治。

1．2研究方法及干預方案

患者確診后排除二甲雙胍干預禁忌癥，隨機分為二組，對照組應用其他口服藥物及胰島素干預，試驗組給予二甲雙胍常規干預，根據血糖情況調整干預方案。分別于干預前、干預后24周對病人血糖狀況、血漿VitaminB12水平、周圍神經病變情況(以患者主訴及10 g單絲檢查陽性為標準，另文)進行觀察。

1．3排除標準①合并糖尿病急性并發癥；②有二甲雙胍干預禁忌癥；③合并嚴重的需特殊干預的慢性并發癥，④有消化系統疾病影響消化吸收功能者，⑤患者有意識障礙不能主動配合方案調整者。

2 結果

在空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、體重指數等干預前后兩組間比較無明顯差異情況下(P>0.05)，試驗組至干預24周后血漿VitaminB12水平明顯下降(P<0.001)，平均值接近正常參考范圍下限，周圍神經病變發生率顯著增加(P<0.05)，而對照組則無統計學意義變化,見表1。

3 討論

國內外學者在眾多基礎研究中發現，10%-30%長期(大于6月)二甲雙胍干預的糖尿病患者中，血漿VitaminB12水平可發生輕重不等的變化[1，2]，進而造成機體一系列的生化改變，如同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)升高，holoTC及血清甲基丙二酸(MMA)下降等[3，4]。長期嚴重的血液生化血漿vitB12水平正常值189-883 pg/ml改變可導致各種臨床疾病，如巨幼細胞性貧血，心臟大血管微血管病變，維生素缺乏性周圍神經炎等。長期內分泌科臨床實踐中我們發現，長期大量二甲雙胍干預的老年2型糖尿病患者周圍神經病變的發生率明顯高于同齡未應用二甲雙胍的患者，應用VitaminB12干預后癥狀緩解，考慮與血漿VitaminB12水平缺乏有關。自2012年以來，我們進行了大規模臨床對照研究，結果顯示，在所有試驗對象血糖指標無明顯差異情況下，試驗組至二甲雙胍干預24周后患者血漿VitaminB12水平發生了具統計學意義的變化，相應的周圍神經病變發生率亦明顯增多，較對照組相比，有顯著差異。因而得出結論，長期的二甲雙胍干預確能影響老年糖尿病患者血漿VitaminB12水平，且對糖尿病周圍神經病變的發生起到促進作用。臨床研究認為，服用二甲雙胍的量及療程是影響血漿VitaminB12水平的獨立危險因素[5]。老年人因消化吸收功能衰退、進食種類等因素，本為VitaminB12易缺乏人群，如合并糖尿病，上述因素影響更為明顯，二甲雙胍干預更可加重這種缺乏，但因老年人本身合并疾病較多，表現缺乏特異性，臨床更難于發現[6]。如果在二甲雙胍干預時常規監測血漿VitaminB12，及時發現變化，及早預防，如注意含VitaminB12豐富食物的攝人，或補充VitaminB12、葉酸制劑，尤其是老年患者，防止VitaminB12和葉酸的下降、Hcy的升高，更可能會提高二甲雙胍對糖尿病的干預效果，有研究認為，長期服用二甲雙胍干預的糖尿病人群常規補鈣可預防VitaminB12的缺乏[7]。因此，長期二甲雙胍干預的老年糖尿病患者建議常規檢測血漿VitaminB12水平，發現異常并采取預防性干預措施，防止醫源性VitaminB12缺乏及所引起的相關性疾病尤其周圍神經病變的發生或加重。

表1 干預初期及24周后各項指標對比

參考文獻：

[1]Greibe E,Miller JW,Foutouhi SH,et al.Nexo Metformin increases liver accumulation of vitamin B12-an experimental study in rats[J].Biochimie,2013,95(5):1062.

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[3]鞠海兵,舒子正,宋 潔,等.二甲雙胍對糖尿病患者血清同型半胱氨酸和維生素B12水平的影響[J].中華糖尿病雜志，2010，4(18):288.

[4]Musarrat K,Kalathil,Varughese GI.Metformin,B12 and homocysteine levels:the plausible cause or effect[J].J Formos Med Assoc,2008,107(6):505.

[5]Ting RZ,Szeto CC,Chan MH,et al．Risk factor kf vitaminB12 deficiency in patients receiving metformin[J].Arch Intern Med,2006,166(18):1975.

[6]Leung S,Mattman A,Snyder F,et al.Metformin induces reductions in plasma cobalamin and haptocorrin bound cobalamin levels in elderly diabetic patients[J].Clin Biochem,2010,43(9):759.

[7]Bauman W A,Shaw S,Jayatilleke E,et al.Increased intake of calcium reverses vitamin B12 malabsorption induced by metformin[J].Diabetes Care,2000，23(9):1227.