基于“里森”模型的管制員話語失誤分析

（中國民航珠海進近管制中心, 廣東 珠海 519015）

基于“里森”模型的管制員話語失誤分析

彭雯雯

（中國民航珠海進近管制中心, 廣東 珠海 519015）

近年來自各方面資料表明，人為因素是導致飛行事故和事故征候的主要原因，成了當今航空飛行的最大隱患。管制員話語失誤是空中交通管制工作中防不勝防的殺手，飛行流量增加，管制員電話協調或口頭傳達出現誤說、漏說的情況不斷增多。本文基于“里森”模型并結合具體案例，對管制員話語失誤狀況進行了系統分析并提出對策。

“里森”模型；話語失誤；航空事故；管理失效；預防監督

1 航空事故與人為因素

人是航空系統中最靈活、最具適應性和最有價值的部分，但其表現也是最易受到不利影響的，約有3/4的航空事故是由人為表現不佳引起的。人為因素問題在絕大多數航空器事故中被作為主要事故因素這個嚴酷的現實，喚醒了航空界人士對人為因素的重視。根據1990-2003年中國民航152起小于間隔飛行事件分析，有38.8%的飛行事件是由于ATC的指令不清或不正確造成的。

2 里森的事故致因模型

里森模型是曼徹斯特大學James Reason教授于1990年提出的概念模型，現已成為航空事故調查與分析的理論模型之一。按照里森的說法，事故發生在生產過程中系統元素間的交互出現問題的地方,這些失效可以用不同層次中的“洞”來描述，當光線穿過這些洞時，生產過程逐漸開始失效或者崩潰，很像瑞士奶酪的情形一樣，這個理論經常被稱為事故致因的“瑞士奶酪”模型。

3 里森模型基于管制員話語失誤狀況的重新分解

3.1 不安全行為

從 REASON模型的具體化而言 ,行為人的不安全行為分為差錯和違規兩類。差錯可以分為技能差錯、決策差錯。技能差錯主要是指由于注意不當或記憶失能而產生的差錯，如管制員不能在準確把握時機在落地飛機脫離跑道后的瞬間及時指揮離場飛機起飛；決策差錯是行為按照計劃進行了，但是計劃不充分或者不恰當，做出了錯誤的選擇。

違規可分為有意和無意違規，有意違規最初都是刻意的，久而久之就可能演變成習慣性違規，成為一個慣例。管制員的違規行為只是一種表面現象，并不是事故或事故征候的真正原因，違規背后一般都有一些心理活動，如圖省事，呼航班號不帶公司話呼；圖省時，復雜氣象條件下誘導機組做目視進近，違反程序進近等。

3.2 不安全行為的前提條件

3.2.1 管制員個人狀態。1）精神狀態。精神狀態差主要體現在失去情景意識、注意力不集中以及精神疲勞。工作負荷較低時，管制員會產生懈怠的情緒；工作負荷過大，易導致疲勞。疲勞的管制員由于被生理上的舒適性需要預先占據，或許不能按照預期的目標去執行動作，2）心理狀態。個人期望心理，受其影響，人們總是希望情況向自己內心所期望的狀況去發展，忽視對復誦指令的監聽。

想當然心理，當出現不熟悉的詞時，例如公司行話、技術術語、縮略詞，或者容易引起生氣、不同意或爭吵的表達方式時容易出現使聽者產生“想當然”的傾向。

3.2.2 人員因素

個人的準備狀態，包括工作必須的業務、技能水平的準備以及生理、心理上的準備。目前管制員的個人準備欠缺主要體現在管制水平不足以及陸空通話的不規范。

班組資源的管理，現行管制體系實行“雙崗制”，是以團隊的形式在工作。但主副班之間往往沒有足夠的信息交流，各人往往只滿足于完成自己崗位份內的任務，副班只承擔協調任務而沒有監控飛行沖突和管制指令，班組不認真落實雙崗制。

3.2.3 工作條件

管制系統與人關系不協調，系統設置不完善或現有設備達不到性能指標，是客觀的管制致錯因素。如雷達的工作模式選定不當，視頻圖和顯示距離選擇不當等管制功能使用問題，也會擾亂雷達對航空器的顯示，產生一系列錯誤的管制信息，而導致管制錯誤；

3.3 不安全的監督

任何成功的組織都有健全的專業指導和監督，管制員隊伍也不例外。個人獨立工作固然重要，但缺少指導和監督為管制員的很多違規想象提供了溫床。如兩個資歷都很淺的管制員搭班，在遇到緊急情況時，產生失效的風險增大，不到很好的監督作用。

3.4 組織因素

組織管理失效主要體現在以下三方面：資源管理，如值班制度的不合理、管制員選拔程序不夠嚴格等；組織安全文化不健全，對于以前發生的不安全事件，管理層沒有真正地投入于管理的改進與反思，或者這種反思局限于文件與思想，沒有把足夠的精力付諸實踐；組織過程不合理如班組搭配、排班不合理、沒有及時識別班組中的“危險分子”等。

4 管制員話語失誤對策

4.1 陸空通話“閉環式”交流。在繁忙的機場，知道管制員希望你做什么和管制員知道你已經了解了他的指令是很關鍵的。如有任何疑問，就要立即采取行動。在簡潔地認收指令之后，再重復機尾號，是在告訴塔臺或空中交通管制“我清楚的知道如何去做”，并且已經照辦了。認收指令時加上你的識別號，也有助于減小管制員的話語失誤。

4.2 嚴格把關管制員選拔，提高管制員隊伍質量。提高管制員隊伍質量，是防范人為差錯的基本措施。我國尚沒有研發出一套完整的系統化的選拔系統，基本上各單位招收管制員時只是進行簡單的面試，選拔過程仍存在很多局限性。

4.3 認真落實“雙崗制”，加強團隊合作。雙崗制是集中兩名管制員的思想與精力去處理一件事，這樣就可以減少出錯的概率。主班管制員與副班管制員形成負反饋，共同監督管制工作。 “雙崗制”不是懲罰責任分擔，而是一種很好的監督方式。

結語

基于Reason模型的系統分析，我們發現管制員話語失誤背后隱藏著很多的問題。想要減少管制員的話語失誤，必須從源頭上控制管制員隊伍的質量，找出顯性失效背后的隱形失效，充分重視組織影響，創建和諧的團隊氛圍，發展并保持友好的溝通交流環境，發揮團隊的安全管理作用。

[1] 道格拉斯 A．維格曼, 斯科特 A．夏佩爾． 飛行事故人的失誤分析[M]． 北京:中國民航出版社，2006 ．

[2] 羅曉利． 1990-2003年中國民航152起小于間隔飛行事件分析[J]． 中國安全科學學報，2004，14（12）．

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