腹壁子宮內膜異位癥的MRI表現

羅慶華，查云飛，侯衛武

·腹部影像學·

腹壁子宮內膜異位癥的MRI表現

羅慶華，查云飛，侯衛武

目的分析腹壁子宮內膜異位癥(AWE)的MRI表現，為臨床診斷提供依據。方法搜集本院經病理證實的9例AWE患者的病例資料，分析MRI平掃及增強掃描影像特征。結果9例AWE患者中，囊實混合型6例、實質型2例、囊腫型1例。MRI平掃表現：囊實混合型AWE T1WI呈不均勻等低信號，T2WI脂肪抑制序列呈等高混雜信號；實質型AWE T1WI呈不均勻低信號，T2WI脂肪抑制序列呈高、低混雜信號；囊腫型AWE T1WI呈稍低信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號。增強掃描表現：囊腫型的囊變部分無強化，實質性部分有明顯強化，腫塊病變范圍均大于平掃，腫塊邊緣不規則，與正常組織分界不清。結論出血、纖維化、鈣化等多種混雜信號及增強掃描明顯強化是腹壁子宮內膜異位癥的特征性表現，結合手術史，腹部切口周圍包塊伴周期性疼痛有助于確診。

子宮內膜異位癥；腹壁；磁共振成像

子宮內膜異位到腹壁稱為腹壁子宮內膜異位癥(abdominal wall endometriosis，AWE)[1]，目前由于剖宮產率的增加，AWE的發病率也隨之增加，而對AWE的MRI影像診斷報道不多，臨床易誤診，MRI對軟組織有較高的分辨力，診斷子宮內膜異位癥有較高的特異性[2]。本文通過分析AWE的MRI信號特點，探討MRI對AWE的診斷價值，旨在提高對AWE的診斷準確性。

材料與方法

1.臨床資料

本院2009年9月-2013年12月經病理確診為AWE的9例女性患者，平均發病年齡(31±12.8)歲，病程6個月～18年不等。9例患者中7例表現為腹壁包塊和手術切口處周期性疼痛，其中1例表現為腹部持續性脹痛。9例患者中8例有剖宮產手術史，1例有腹腔鏡手術史，3例有2次剖宮產史，3例盆腔超聲檢查伴有附件區子宮內膜異位包塊，1例MRI掃描同時發現附件區腫塊。9例患者均行手術切除腹壁腫塊并行病理學檢查證實為AWE，腫塊直徑1.0～5.5 cm，平均3.2 cm。

2.檢查方法

采用GE Signa Excite 1.5T MR儀對9例患者行腹壁MRI掃描，常規橫軸面掃描序列包括T1WI、T2WI及矢狀面T2WI脂肪抑制序列，掃描參數：T1WI(TR 520 ms,TE 8 ms，激勵次數2)；T2WI(TR 3300 ms，TE 100 ms，激勵次數2)，掃描層厚7 mm，層間距2 mm，視野350 mm×350 mm。增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.1 mmol/Kg，經靜脈注射，行橫軸面及矢狀面T1WI脂肪抑制掃描，參數同平掃參數。

3.分型標準

按病理分型將AWE分為3型：①囊實混合型，腫塊有囊性及實性成份；②實質型，腫塊以實性成份為主，未見明顯囊性病變；③囊腫型，腫塊以囊性成份為主。影像分型結果判定均由2位高級職稱影像醫師共同閱片討論決定。

結果

AWE的MRI表現：9例患者腹壁包塊均呈侵襲性生長，邊界不清，形態不規則。囊實混合型6例，占66.7%，T1WI呈不均勻等、低混雜信號，T2WI脂肪抑制序列呈等、高混雜信號(圖1)；實質型2例，占22.2%，T1WI呈不均勻低信號，T2WI脂肪抑制序列呈高、低混雜信號(圖2)；囊腫型1例，占11.1%，T1WI呈稍低信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號(圖3)。增強掃描表現：病變的囊性部分無強化，各型實質部分均有明顯強化，腫塊病變范圍均大于平掃，腫塊邊緣不規則，與正常組織分界不清。累及腹壁脂肪及肌肉，T2WI脂肪抑制序列可見彌漫性高信號。9例患者腹壁包塊中5例T1WI表現為不均勻低信號，4例表現為高、低混雜信號；T2WI脂肪抑制序列7例呈高、低混雜信號，2例呈不均勻高信號。增強掃描，腹壁實質性腫塊及囊實型腫塊的實質性部分明顯不均勻性強化，腫塊強化范圍超過平掃所示范圍(圖1、2)。

9例病例均經手術病理證實，常規HE染色，鏡下觀察均見子宮內膜腺體及間質，子宮內膜囊腫周圍內襯上皮見子宮內膜腺體。

討論

子宮內膜異位癥指有功能的子宮內膜腺體及基質出現在子宮腔被覆黏膜以外的身體部位。AWE為良性病變，多發生于育齡期婦女。分為內在性和外在性兩種，內在性是指局限于子宮內膜的子宮腺肌癥，而外在性是指內膜異位于宮腔外的組織或器官，最常見的位置是卵巢、子宮、子宮周圍韌帶，輸卵管、乙狀結腸等。子宮內膜異位癥發病原因有多種學說[3]。AWE最常見的原因是剖宮產手術[4]，其它如闌尾切除、會陰部手術[5]也有學者報道，本文9例AWE患者中8例有剖宮產手術史，1例有腹腔鏡手術史，因此詳細詢問病史及相應體格檢查對于AWE的診斷有提示作用[6]。本文探討的腹壁型即為外在型，腹壁型均位于手術切口處，多考慮為醫源性種植所致。

1.臨床表現

AWE癥狀以腹部包塊，尤其是切口處包塊同時伴有月經期疼痛最常見，少數為持續性脹痛，本文9例患者有7例以腹部包塊及周期性疼痛就診，臨床癥狀有助于AWE的診斷。

2.影像表現

子宮內膜異位癥分3型：實質型、囊腫型及囊實混合型[7]。其MRI表現多種多樣，AWE多位于手術切口附近，也有位于其鄰近部位；以位于腹直肌或腹斜肌內或其周圍多見。病灶單發或多發。MRI在AWE的診斷中特異性也較高，并且可以直觀顯示病變的大小，侵襲范圍，為臨床手術選擇提供依據。實質型：為軟組織腫塊影，T1WI呈等低信號，T2WI為稍高信號，與鄰近纖維組織成份相似。囊腫型：T1WI為高低混雜信號，T2WI為高信號，其信號與囊性成份如出血有較大關系。囊實混合型則同時具有前面兩者信號。

腹壁子宮內膜異位癥的MRI信號表現比較復雜[8]，腫塊伴有不同時期出血時T1WI序列可以呈低信號、等信號及高信號。首次急性期出血，T2WI脂肪抑制序列呈高、低混雜信號，高信號為病變組織，低信號為出血；腫塊經歷多個出血周期后，信號更為復雜，T2WI脂肪抑制序列可表現為腫塊邊緣的黑環(含鐵血黃素沉積)，病變內散在的，形態不規則的包裹，也可呈低信號，為病變機化、鈣化后的表現，病變液化壞死的部分呈高信號。9例患者中僅2例病變較小，信號不典型，呈長T1、長T2信號。因此T1WI序列的高信號，T2WI脂肪抑制序列的低信號環，病變高低混雜信號對于診斷腹壁子宮內膜異位癥有較高價值。增強掃描對于本病的診斷是必需的，增強掃描中病變明顯強化，能清楚顯示腫塊對其向周圍組織浸潤的范圍，增強掃描顯示病變的范圍明顯大于平掃(圖3)，可能與平掃時異位的子宮內膜組織與腹壁組織信號區別不大，而增強掃描腫塊強化有關。因此，MRI有利于在術前確定病變的大小及位置，增強掃描更能清晰顯示其向周圍組織浸潤的深度，有利于手術前定位及徹底手術治療。

本組病例中，實質型2例、囊實混合型6例，囊腫型1例，囊實混合型最多見，可能與異位內膜組織分泌及出血有關，具體有待進一步研究。有1例腹壁增強掃描后見多個結節病灶，其平掃對病灶顯示不明顯，可能與病灶小且發生部位散在有關，但均位于手術切口附近。

3.鑒別診斷

本病需與腹壁部分病變相鑒別，如腹壁的炎性包塊，腹壁的纖維瘤、軟組織內血管瘤或局限性血腫等。炎性包塊多有感染相關的癥狀，信號通常較均勻，膿腫形成后，DWI呈高信號及增強掃描呈明顯環形強化。腹壁的纖維瘤臨床無疼痛，平掃為纖維組織樣信號，邊界清晰，增強掃描呈中度強化，其大小通常與平掃相同。軟組織內血管瘤臨床無周期性疼痛，平掃T1WI為等、低信號，T2WI脂肪抑制序列呈高信號，增強掃描多為漸進性強化。

圖1 39歲，女，腹壁及雙側附件區子宮內膜異位癥(囊實混合型)。a)T1WI序列示腹壁右側腹直肌內示實質性腫塊 (長箭)，邊境不清，形態不規則，呈斑片狀混雜信號；雙側附件區巨大囊性T1WI高信號灶(短箭)；b)T2WI序列示腹壁腫塊呈等信號，中央斑片狀高信號(箭)；c)增強掃描FSE T1WI脂肪抑制序列示腹壁腫塊明顯強化(箭)，其內斑點狀未強化的低信號灶，腹壁腫塊示浸潤的深度；d)纖維組織間示完整的內膜組織結構及多發囊腔(HE，×200)。圖2 32歲，女，AWE(實質型)。a)T2WI序列，左側腹直肌前緣腫塊呈高低混雜信號(箭)，其內散在沙粒樣低信號，腫塊侵潤腹壁肌層及腹壁脂肪層；b)T1WI脂肪抑制序列示腹壁包塊(箭)，腫塊與腹直肌分界不清，形態不規則，呈混雜信號；c)增強掃描SE T1WI脂肪抑制序列示腫塊較均勻性明顯強化(箭)；d)鏡下見大量纖維組織中單個完整的內膜腺體及內膜間質(HE，×200)。圖3 30歲，女，AWE(囊腫型)。a)橫軸面T1WI示腹壁右側腹直股近中線結節影(箭)，邊界不清，形態不規則，呈斑片狀高信號；b)T2WI脂肪抑制序列示病變呈高信號(長箭)，子宮前壁示剖宮產術后疤痕(短箭)；c)增強掃描SE T1WI脂肪抑制序列示右腹直肌切口附近多個結節病灶強化(箭)；d)鏡下見纖維組織中囊性擴張的內膜腺體及囊腔(HE，×200)。

對于本病臨床有多種檢查手段。其中，細針穿刺細胞學檢查因可能造成新的種植而備受爭議[9]。影像檢查方法中，超聲是最快捷的方法，但因無法清晰顯示侵潤的具體范圍，只能作為臨床篩選方法。而CT診斷本病缺乏特征性影像表現，其影像表現與病程時間及病灶所處的不同月經周期及病灶的分類、囊變比例及周圍炎性改變和纖維化程度有一定關系[10]。

總之，對于因腹部包塊伴周期性疼痛就診的女性患者，既往若有剖宮產及其它腹部手術史，AWE需要重點考慮，結合MRI的特征性表現有助于確診。

[1]Zhao X,Lang J,Leng J,et al.Abdominal wall endometriomas[J].Int J Gynaecol Obstet,2005,90(3):218-222.

[2]Spaczynski RZ,Duleba AJ.Diagnosis of endometriosis[J].Semin Reprod Med,2003,21(2):193-208.

[3]鄭進天,蒙秋華,莫旭林,等.CT診斷剖宮術后腹壁子宮內膜異位癥[J].中國醫學影像學雜志,2006,14(5):348-350.

[4]Giannella L,La Marca A,Ternelli G,et al.Rectus abdominis muscle endometriosis:case report and review of the literature[J].J Obstet Gynaecol Res,2010,36(4):902-906.

[5]Dwivedi AJ,Agrawal SN,Silva YJ.Abdominal wall endometriomas[J].Dig Dis Sci,2002,47(2):456-461.

[6]Bektas H,Bilsel Y,Sari YS,et al.Abdominal wall endometrioma:a 10-year experience and brief review of the literature[J].J Surg Res,2010,164(1):77-81.

[7]江魁明,董天發,李志釗.外圍性子宮內膜異位癥的CT表現及其病理學基礎[J].臨床放射學雜志,2004,23(12):1062-1065.

[8]Busard MP,Mijatovic V,van Kuijk C,et al.Appearance of abdominal wall endometriosis on MR imaging[J].Eur Radiol,2010,20(5):1267-1276.

[9]Liang CC,Liou B,Tsai CC,et al.Scar endometriosis[J].Int Surg,1998,83(1):69-71.

[10]祝國兵,汪衛星.腹壁瘢痕下子宮內膜異位癥CT掃描的臨床價值[J].江西醫藥,2009,44(8):819-820.

·書訊·

《兒科影像病例點評200例》 由武漢市兒童醫院邵劍波教授和深圳市人民醫院楊敏潔教授主譯，上海交通大學附屬上海兒童醫學中心朱銘教授審校的《兒科影像病例點評200例》一書，于2013年5月由北京大學醫學出版社出版。該書是《Pediatric Imaging-Case Review Series》)第2版，原著主編Thierry A.G.M.Huisman。

該書得到了Johns Hopkins醫院和大學兒科醫生們的支持和幫助。本書共分基礎篇、提高篇和挑戰篇3部分，具有4個顯著特點：①收錄的兒科病例數量達200例，涉及面廣，幾乎覆蓋了各個系統疾病與類型；②語言簡練流暢，書寫手法新穎獨特。首先以提問的方式切入主題，再逐個問題一一對應回復，重點突出，簡明扼要，便于記憶；③點評內容豐富，涵蓋多學科知識與新技術，除影像學外，還包括胚胎學、遺傳學、解剖學、生理學、病理學、新生兒學、兒科學、外科學、產科學及產前診斷學等；④病例圖片清晰、征象突出，直觀可信，易于診斷與鑒別診斷，有利于在臨床工作中推廣應用。

欲購此書者請將110元(含包裝、掛號郵寄費)寄至：武漢市香港路100號，武漢市兒童醫院CT·MRI科 鄭楠楠(聯系電話：027-82433396或15827102185)，郵編430016。敬請在留言欄中附上聯系人電話。

《腫瘤影像診斷圖譜》 由周純武教授主編，于2011年6月由人民衛生出版社出版發行。該書是由中國醫學科學院腫瘤醫院領銜，北京天壇醫院和北京積水潭醫院參與共同編纂完成。全書共9篇47章涵蓋頭頸、胸、腹、盆腔、乳腺、中樞神經系統、骨與軟組織多個系統的腫瘤及腫瘤樣病變，涉及超聲、CT、MRI、PET-CT等多種影像手段，圖片豐富、文字精練、內容精良、印刷精美，堪稱腫瘤影像診斷的經典工具書。定價228元。購書熱線：010-67605754 65264830 59787586 59787592。

《實用傳染病影像學》 該書中文、英文版，約215萬字，約3000幅圖片，被人民衛生出版社及全球著名施普林格出版社(Springer)分別以中文和英文文字出版，全球發行。李宏軍教授遵循感染病循證醫學診療的原則,采取因果驗證,整合國內外230余位專家教授學術資源,編纂而成，獲得國家衛生部出版基金資助及獲評國家西醫參考書“走出去”規劃項目用書。其內容在國內外率先完整系統構建了傳染病(共51種)醫學影像學的相關疾病譜系，揭示了傳染病影像學臨床應用理論體系，梳理了技術規范和診斷路徑，豐富和發展了醫學影像學科的理論內涵。為感染與傳染病影像學的進一步發展奠定了基礎。

MRIfeaturesofabdominalwallendometriosis

LUO Qing-hua，ZHA yun-fei，HOU Wei-wu.

Department of Radiology,Guangzhou Hospital of Integrated Traditional and West Medicine,Guangzhou 510800,P.R.China

Objective：To analyze the MRI manifestations of abdominal wall endometriosis (AWE),in order to provide the basis for clinical diagnosis.MethodsThe clinical data of 9 patients with pathology proven AWE were collected,and the MRI features before and after contrast enhancement were analyzed.ResultsAmong 9 patients with AWE,there were mixed cystic-solid type (6 cases),solid type (2 cases)and cystic type (one case).The MRI findings of mixed type AWE were inhomogeneous low signal intensity on T1WI and heterogeneous high signal intensities on T2WI fat suppression sequence;The MRI findings of solid type were inhomogeneous low signal intensity on T1W1 and high or low mixed signal intensities on T2WI fat suppression sequence;The MRI findings of cystic type were slightly low signal intensity on T1WI and high signal intensity on T2WI fat suppression sequence.On enhanced scan the cystic part was not enhanced,the solid part was obviously enhanced,the size of mass was larger than that on plain scan,with ill-defined and irregular margin,which could not be clearly defined with normal tissue.ConclusionCharacteristic manifestations of abdominal wall endometriosis are mixed signal intensities due to hemorrhage,fibrosis,calcification and show obvious enhancement after contrast administration.Accurate clinical diagnosis could be obtained as MRI findings in combination with history of surgery,the mass closed to abdominal incision scar and periodic pain.

Endometriosis; Abdominal wall; Magnetic resonance imaging

510800 廣州，廣州市中西醫結合醫院影像科(羅慶華、侯衛武)；430060 武漢，武漢大學人民醫院放射科(查云飛)

羅慶華(1972-)，男，湖北漢川人，碩士，副主任醫師、副教授，主要從事腫瘤影像診斷工作。

查云飛，E-mail：zhayunfei999@126.com

R445.2; R711.71

A

1000-0313(2014)07-0823-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.022

2014-02-21

2014-04-01)