MDCT對肝硬化患者胃靜脈曲張的診斷價值

王愛敏，潘克華，曹國全，林潔

·腹部影像學·

MDCT對肝硬化患者胃靜脈曲張的診斷價值

王愛敏，潘克華，曹國全，林潔

目的探討多排螺旋CT(MDCT)對肝硬化門脈高壓患者胃靜脈曲張(GVs)的診斷價值。方法回顧性分析96例肝硬化患者上腹部MDCT增強圖像，判斷GVs的有無、大小，并將結果與其胃鏡結果作對照研究。結果胃鏡結果顯示96例患者中24例無靜脈曲張，32例僅有食管靜脈曲張，16例僅有GVs，24例同時伴有食管胃靜脈曲張。MDCT正確診斷了其中35例，5例為假陰性。在無GVs的56例中，MDCT正確診斷其中48例，8例為假陽性。MDCT診斷GVs的敏感度、特異度、符合率、陽性及陰性預測值分別為87.5%、85.7%、86.4%、81.4%、90.6%。在40例GVs病例中，大靜脈曲張24例，小靜脈曲張16例。MDCT診斷大、小GVs的符合率分別為83.3%、81.3%。結論MDCT可較準確顯示GVs的有無、大小，對臨床治療方案的選擇、預后的評估有重要價值。

胃靜脈曲張；肝硬化；體層攝影術，X線計算機

胃靜脈曲張(gastric varices，GVs)被認為是肝硬化門脈高壓患者胃腸道出血的主要原因之一，其兩年內出血的發生率約為25%，而大的GVs出血發生率則更高。GVs的診斷一直依靠胃鏡且以其為金標準，但胃鏡為有創檢查且大部分患者需要鎮靜，故不被一些患者接受[1]。已有多篇文獻報道[2-5]采用多排螺旋CT(multidetector spiral computed tomography，MDCT)診斷食管靜脈曲張，但用其診斷GVs并與胃鏡作比較研究的的報道則很少。本文采用MDCT診斷GVs，并通過與胃鏡比較來評估其診斷價值。

材料與方法

1.研究對象

搜集本院2009年8月-2012年8月臨床診斷為肝硬化門脈高壓的96例患者的病例資料，所有患者均在進行了胃鏡檢查后3周內行上腹部MDCT平掃及增強掃描。男59例，女37例，年齡23～75歲，平均(56.38±12.32)歲，中位年齡56.5 歲。排除標準：肝臟占位性病變、門靜脈血栓或癌栓形成者。本組患者肝功能Child分級[6]：A級32例，B級36例，C級28例。

2.研究方法

胃鏡檢查：當胃鏡下看到一條或多條GVs則診斷成立。GVs的大小測量基于同時觀察到金屬鉗子和曲張靜脈，并以直徑5 mm為界定義為大靜脈曲張和小靜脈曲張(圖1、2)。參照Sarin的分型[7]，靜脈曲張分為胃食管靜脈曲張型(GOV)和孤立GVs型(IGVs)，后者又根據位置分為兩個亞型：胃底靜脈曲張(IGV1)、胃其他部位靜脈曲張(IGV2)。

圖1 小的GVs。圖2 大的GVs。圖3 大的胃底靜脈曲張。圖4 小的胃底靜脈曲張。圖5 大小混合的胃小彎靜脈曲張。圖6 食管-胃底靜脈曲張。

MDCT掃描及圖像分析：采用GE LightSpeed 16層螺旋CT機，掃描參數設置為：120 kV，250～300 mA，準直16×1.25 mm，螺距1.375。檢查前口服600 mL白開水作為陰性對比劑擴張胃。掃描范圍從氣管分叉部至兩側髂骨翼上緣以包括食管下端及整個胃區。常規腹部平掃后行雙期增強掃描，經肘靜脈用高壓注射器(Medrad，美國)注入非離子型對比劑碘佛醇100 mL(320 mg I/ml)，注射流率2.5 mL/s，動脈期掃描延遲28 s，門脈期掃描延遲60～70 s。選取門脈期圖像二次重建，重建層厚1.25 mm，重建間距1.0 mm，距陣512×512，重建模式為標準模式。重建圖像上傳至GE ADW 4.2工作站。由一名有經驗的放射科醫生在不知胃鏡結果的情況下進行圖像觀察，當門脈期圖像上出現獨立的緊鄰或突出于胃內壁表面的強化結節，則診斷為GVs，并測量其中最粗的曲張靜脈直徑，<5 mm的為小靜脈曲張，≥5 mm的為大靜脈曲張(圖3～6)。僅有胃壁外的胃周靜脈曲張在本研究中不診斷為GVs。

3.統計學方法

采用SPSS 11.0進行統計分析。以胃鏡結果作為金標準，計算MDCT在診斷和鑒別大、小靜脈曲張上的敏感度、特異度、符合率、陽性預測值及陰性預測值。采用Kappa一致性檢驗分析兩中檢查之間的一致性。

結果

胃鏡結果顯示96例患者中，24例無靜脈曲張，32例食管靜脈曲張，16例GVs，24例食管胃靜脈曲張。40例有GVs的患者中，MDCT準確診斷了其中35例，5例為假陰性。在無GVs的56例中，MDCT準確診斷其中48例，8例為假陽性(表1)。在40例GVs病例中，大靜脈曲張24例，小靜脈曲張16例。MDCT診斷GVs的敏感度、特異度、符合率、陽性預測值及陰性預測值分別為87.5 (35/40)、85.7 (48/56)、86.4 (83/96)、81.4 (35/43)、90.6 (48/53)，見表2。MDCT與胃鏡診斷結果具有較好的一致性(K=0.91)。

表1 MDCT與胃鏡對GVs診斷結果比較

在胃鏡診斷的24例大的GVs中，MDCT準確診斷20例，4例不符(均診斷為小GVs)，在胃鏡診斷的16例小的GVs中，MDCT準確診斷13例，3例不符(1例誤診為大GVs，2例誤診為無GVs)，在胃鏡診斷為無GVs的56例中，MDCT準確診斷51例，5例不符(2例診斷為大的GVs，3例診斷為小GVs)，見表2。MDCT診斷大、小及無GVs的符合率分別為83.3%(20/24)、81.3%(13/16)、91.1%(51/56)。

表2 MDCT與胃鏡對GVs診斷結果比較

討論

GVs是肝硬化門脈高壓患者胃腸道出血的主要原因之一，一旦曲張靜脈破裂出血常常危及患者的生命。GVs的診斷一直依靠胃鏡，但胃鏡為有創檢查且患者耐受性差，故不被一些患者所接受。也曾有研究采用血小板計數、脾臟大小、門靜脈直徑以及肝臟彈性成像預測評估GVs，但這些非創傷性檢查的預測準確性不高。

MDCT檢查無創傷，易被患者接受，近年來已有不少研究采用其診斷食管靜脈曲張，并具有較高的敏感性和特異性。但國內外應用其診斷GVs的報道則較少，Perri等[4]報道MDCT診斷GVs的敏感度達87%，但未將其與胃鏡作對照研究，也未研究其診斷不同類型GVs的準確性。而在臨床上，GVs的有無特別是大小對于治療措施的選擇至關重要。因此在本研究中，我們采用MDCT診斷GVs的有無、大小，并將結果與胃鏡結果作比較來探討MDCT的診斷價值。

本研究結果顯示MDCT在診斷GVs的有、無和大、小上，均具有較高的敏感度、特異度和符合率，且診斷大GVs的符合率高于小GVs的符合率(分別為83.3%、81.3%)，這對于臨床具有重要意義。因為臨床上及時發現無出血病史的大靜脈曲張并予非選擇性β受體阻滯劑預防治療，可顯著降低該患者首次出血的風險，病死率也較對照組低。而對于存在出血風險的肝硬化門脈高壓患者而言，現在臨床普遍應用的上腹部MDCT多期增強掃描檢查，就可在診斷是否存在肝癌及肝硬化并發癥的同時對GVs做出診斷，大大增加了發現GVs特別是大的GVs的幾率，從而使得這部分患者及時得到預防治療，降低出血的風險及病死率。這既免去了不必要的胃鏡檢查花費，又不會帶來額外的輻射和費用，僅僅不同的是在檢查前需要口服白開水來作為陰性對比劑并擴張胃以便更好的觀察胃壁的情況。現在MDCT已很普及，對于一名有經驗的腹部影像診斷醫師而言診斷GVs也無需花費很多時間，故筆者認為，MDCT可以成為肝硬化門脈高壓患者特別是不愿接受胃鏡檢查的GVs患者的一種很好的選擇。

當然，MDCT在診斷GVs上也受到一些限制，比如胃的擴張程度，如果胃擴張不佳，對靜脈曲張的有、無和大、小的正確診斷就變得比較困難。另外檢查過程中需要靜脈注入一定量的非離子型碘對比劑，這使得在一部分肝腎功能很差的終末期肝硬化患者的應用受到限制。

綜上所述，MDCT檢查快速、無創，診斷GVs的有、無和大、小均具有較高的準確性，對臨床治療方案的選擇、預后的評估具有重要價值，值得進一步推廣應用。

[1]Garcia-Tsao G,Sanyal AJ,Grace ND,et al.Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis[J].Hepatology,2007,46(3):922-938.

[2]Kim YJ,Raman SS,Yu NC,et al.Esophageal varices in cirrhotic patients:evaluation with liver CT[J].AJR,2007,188(1):139-144.

[3]Kim SH,Kim YJ,Lee JM,et al.Esophageal varices in patients with cirrhosis:multidetector CT esophagography——comparison with endoscopy[J].Radiology,2007,242(3):759-768.

[4]Perri RE,Chiorean MV,Fidler JL,et al.A prospective evaluation of computerized tomographic (CT)scanning as a screening modality for oesophageal varices[J].Hepatology,2008,47(5):1587-1594.

[5]賀文,于淑霞,何青.多層螺旋CT門靜脈造影診斷肝硬化門靜脈高壓[J].中國醫學影像技術,2005,21(1):93-96.

[6]劉厚鈺，葉任高.肝硬化/內科學[M].北京：人民衛生出版社,2001:460-470.

[7]Sarin SK,Laholi D,Saxena SP,et al.Prevalence,classification and natural history of gastric varices：a long-term follow-up study in 568 portal hypertension patients[J].Hepatology,1992,16(6):1343-1349．

Valueofmulti-detectorCTinthediagnosisofgastricvaricesinpatientswithcirrhosis

WANG Ai-ming，PAN Ke-hua,CAO Guo-quan,et al.

Department of Radiology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Zhejiang 325000,P.R.China

Objective:To assess the diagnostic value of multidetector CT (MDCT)in detecting gastric varices (GVs)in cirrhotic patients with portal hypertension.MethodsA total of 96 consecutive cirrhotic patients underwent abdonminal enhanced MDCT,the CT findings were analyzed retrospectively.To evaluate the existence and size of GVs displayed on CT,which were correlated with the results of endoscopy.ResultsAccording to the results of endoscopy,among the 96 patients,24 patients didn't have GVs,32 patients had esophageal varices only,16 patients had GVs only,24 patients had both esophageal and GVs.Correct diagnosis was obtained by MDCT (n=35),with false negative (n=5).Of the 56 cases with no GVs,correct diagnosis was obtained in 48 cases,with 8 cases as false positive.Taking endoscopy as the gold standard,the sensitivity,specificity,accuracy,positive and negative predictive value for detecting GVs were 87.5%,85.7%,86.4%,81.4%,90.6% respectively.Of the 40 patients with GVs,there were large GVs (24 patients),and small GVs (16 patients),the accuracy for the diagnosis of large and small GVs was 83.3% and 81.2% respectively.ConclusionMDCT is effective in the diagnosis of the existence and size of GVs,which plays an important role in the clinical treatment planning and prognosis predicting.

Gastric varices; Cirrhosis; Tomography,X-ray computed

325000 浙江，溫州醫科大學附屬第一醫院放射科

王愛敏(1982-)，女，浙江平陽人，技師，主要負責腹部增強及血管造影掃描及輔助診斷工作。

潘克華，E-mail：wzmcpkh@qq.com

R814.2;R445.3

A

1000-0313(2014)07-0805-03

10.13609/j.cnki.1000-0313.2014.07.018

2013-07-25

2013-12-20)