ApoE基因多態性對急性缺血性腦卒中患者他汀療效的影響

王嬋娟 郝志敏 熊三軍 張偉蘭

上海交通大學附屬第六人民醫院南院全科醫學科，上海 201499

腦卒中是嚴重的腦血管系統疾病，目前已成為我國國民第一位的死亡原因，具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高的特點，同時，嚴重影響患者勞動能力，給患者家庭帶來較大經濟負擔。高脂血癥是心腦血管疾病的重要危險因素[1]，調查發現，我國人民平均血脂水平呈逐漸上升趨勢[2]，降低血脂水平可以有效降低心腦血管事件發生率[3-4]。他汀類藥物，是目前臨床使用最廣泛的降脂藥物，他汀通過抑制內源性膽固醇合成限速酶還原酶，減少內源性膽固醇合成，達到降脂效果。研究發現，他汀類藥物降脂作用存在明顯個體差異，甚至可達70%[5]。

載脂蛋白E（apolipoprotein E，ApoE）參與人類外源性膽固醇和內源性三酰甘油的轉運[6]，ApoE是血清中主要載脂蛋白之一，ApoE存在3種異構體：E2、E3、E4，分別由ε2、ε3、ε4等位基因編碼，研究發現人類ApoE基因多態性與血脂水平存在的相關關系[7]，可能與ApoE的異構體與受體結合能力不同有關。本研究旨在探究急性缺血性腦卒中患者ApoE基因多態性分布特征，分析急性缺血性腦卒中患者阿托伐他汀治療效果與ApoE基因多態性的關系，為急性缺血性腦卒中患者個體化降脂治療，提供更可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2016年1～12月首次在奉賢區中心醫院住院治療的急性缺血性腦卒中合并高脂血癥患者300 例，男 145例，女 155 例。

1.2 納入標準及評價標準

納入標準：急性缺血性腦卒中診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[8]：（1）急性起病；（2）局灶神經功能缺損（一側面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數為全面神經功能缺損；（3）癥狀或體征持續時間不限（當影像學顯示有責任缺血性病灶時），或持續24 h以上（當缺乏影像學責任病灶時）；（4）排除非血管性病因；（5）腦CT/MRI排除腦出血。高脂血癥診斷標準參考2016年《中國成人血脂異常防治指南》[2]：總膽固醇（total cholesterol，TC）≥6.2mmol/L，三 酰 甘 油（triglyceride，TG）≥2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）≥4.1mmol/L。符合上述條件之一即可確診高脂血癥。

排除標準 ：（1）合并肝、腎功能不全的患者；（2）合并惡性腫瘤、病毒性肝炎的患者；（3）存在心肌病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的患者；（4）合并糖尿病及對阿托伐他汀過敏的患者。

1.3 標本采集

入組患者收集性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI），吸煙史、既往病史等，所有患者均采集治療前和治療6周后清晨空腹肘靜脈血液3mL，1500g離心15min后留取上層血清。采取酶比色法檢測血清中TG、TC含量，直接清除法檢測血清中LDL-C的含量。入組患者均服用立普妥（阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次）（輝瑞制藥有限公司，H20051407）降脂治療，共服用6周。采用聚合酶鏈式反應限制性片段長度多態性（PCRRFLP）方法檢測ApoE基因多態性，使用DNA提取試劑盒（天根生化科技有限公司，DP348-03）提取DNA，采用聚合酶鏈式反應擴增ApoE基因，上游引物：GTTGCTGGTCACATTCCTGG，下游引物：GCAGGTAATCCCAAAAGCGAC。具體循環設置為：95℃ 5min，1個循環；95℃ 1min，62℃ 1min，72℃1min，30個循環；72℃ 5min，1個循環。使用限制性內切酶HhaI進行酶切，采用電泳驗證酶切產物。采用Trizol法提取血液細胞總RNA，用超微量分析儀檢測提取的RNA濃度，采用試劑盒（Takara，RR037A）進行反轉錄得到cDNA，實時熒光定量PCR（qPCR）進行擴增，ApoE mRNA的相對表達量采用ApoE與內參GAPDH mRNA的拷貝數比值表示。

1.4 檢測指標

分別檢測入組患者治療前后血液中TC、TG、LDL-C的含量。

1.5 統計學處理

應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料符合正態分布的以（）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

入組高脂血癥患者共300 例，共6種ApoE基因多態性的分布為2/2[14（4.6%）]、2/3[20（6.7%）]、2/4[12（4.0%）]、3/3[182（60.7%）]、3/4[58（19.3%）]、4/4[14（4.7%）]。由于納入本研究的ApoE基因型為2/2、2/3、2/4、4/4病例數較少，本研究不做重點分析，僅對基因型為3/3（組1）、3/4（組2）的患者的數據進行統計學分析。兩組患者一般資料（性別、年齡、吸煙史及合并基礎病）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療后血脂水平比較

口服阿托伐他汀治療前，組1、組2 TG、TC、LDL-C水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），經口服阿托伐他汀6周后，兩組患者血脂水平均明顯下降，兩組之間TG、TC、LDL-C水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 急性腦卒中合并高脂血癥患者的不同ApoE基因型對他汀降脂效果的影響（±s）

表2 急性腦卒中合并高脂血癥患者的不同ApoE基因型對他汀降脂效果的影響（±s）

血脂指標（mmol/L）組1（n=182）組2（n=58） t P治療前 TG 2.45±0.57 2.49±0.53 0.678 0.498 TC 7.16±0.47 7.14±0.32 0.637 0.524 LDL-C 5.12±0.42 5.17±0.26 1.415 0.158治療6周后 TG 1.87±0.46 2.04±0.27 4.167 0.000 TC 5.52±0.50 5.85±0.48 6.335 0.000 LDL-C 3.40±0.26 3.59±0.47 4.628 0.000

3 討論

他汀藥物個體間的差異主要受到藥物吸收、分布、代謝、排泄的影響。位于細胞膜上的轉運體存在基因多態性，進而進一步影響他汀藥物療效，ApoE是人類外源性膽固醇和內源性TG的重要轉運蛋白[6]，ApoE基因與血清膽固醇水平存在相關關系，ApoE基因多態性在膽固醇個體化差異的因素中占14%～16%[9-10]。ApoE基因頻率的差異可能與地域、種族相關，與性別無相關關系[8]，因此國內外針對ApoE等位基因的研究結果，存在一定差異[6]。ApoEε2等位基因對頸動脈粥樣硬化患者頸動脈斑塊易感性以及降低低密度脂蛋白具有保護作用[5]。目前針對ApoE基因多態性與血漿TG水平的關系，尚不明確[7，11]。研究認為ApoE是高密度脂蛋白的成分，在對抗動脈硬化作用中扮演重要角色，結果發現ApoE水平可以預測女性心血管疾病風險，男性則不然[12-13]。ApoE的三種異構體可形成6種表型，包括ApoE2/2、ApoE3/3、ApoE4/4、ApoE2/3、ApoE3/4、ApoE2/4。研究發現，在正常人群中，ApoE3/3發生率最高，ApoE2/2、ApoE4/4、ApoE2/4發生率最低[14]。國外研究發現ApoE3/3型患者經他汀治療，TC、LDL-C下降水平較其他表型的患者更為顯著[15]。

本研究共納入300例急性缺血性腦卒中患者，其中ApoE基因型3/3（182例）為最常見類型，ApoE基因型為2/2、2/3、2/4、4/4為較少見類型。基因型為E3/3的高脂血癥患者，經口服阿托伐他汀治療后，TC、TG、LDL-C水平均明顯下降，差異有統計學意義，提示盡管ApoE基因型3/3的患者可能更易發生急性缺血性腦卒中，但該基因型的患者口服他汀降脂效果更好。

由于ApoE基因多態性，部分基因型頻率過低，本研究納入的病例中，僅E3/3、E3/4兩種基因型可進行統計學分析，其他基因型由于納入病例過少，未納入統計學分析，因此對其他基因型患者血脂水平受阿托伐他汀影響因素尚不明確，未來將進一步擴大納入病例數，分析其他基因型患者降脂效果與基因多態性的關系，為急性缺血性腦卒中患者個體化降脂治療，提供更多依據。