腔鏡下腹腔淋巴結活檢在疾病診斷中的臨床應用

姜衛星

(海門市人民醫院，江蘇 南通，226100)

B超、CT檢查對于發現腹腔淋巴結腫大具有重要的臨床價值，但仍不能起到明確病因的診斷作用，如無淺表腫大淋巴結供活檢，常導致診斷困難、治療難以抉擇。腹腔鏡技術的應用為不明原因腹腔淋巴結腫大的診斷提供了新的便捷有效的途徑。2007年9月至2010年12月我院為23例原因不明、診斷困難的腹腔淋巴結腫大患者行腹腔鏡探查、淋巴結活檢術，及時準確地獲得病理診斷。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組23例患者中男13例，女10例;18～69歲，平均(43.6±21.4)歲。病程15 d～2年。其中15例伴腹痛，12例伴低熱，9例伴腹瀉，5例伴腹水，2例伴消瘦。患者經實驗室檢查、腹水常規、影像學及內鏡檢查均未獲得明確診斷。

1.2 術前準備 術前12 h禁食、備皮，常規行血常規、肝腎功能、電解質、凝血四項、輸血前八項、血型等實驗室檢查及胸片、心電圖，確定無腹腔鏡檢查禁忌。入手術室前排空膀胱，術前行B超、CT檢查，以了解淋巴結的腫大位置，方便選擇切口。

1.3 手術方法 氣管插管下行靜吸復合全身麻醉，患者取仰臥位，臍緣下穿刺10 mm Trocar，建立CO2人工氣腹，壓力不超過15 mmHg，流量10 L/min。置入腹腔鏡，根據鏡下觀察或CT、MR提示淋巴結腫大位置，腹部選擇1～3個5 mm切口，穿刺Trocar，置入器械。根據活檢部位再調整體位，用無損傷鉗探查腹腔，有單枚淋巴結時，首選孤立淋巴結，無散在淋巴結則取融合淋巴結中突起的1 cm大的部分，殘面電凝，切取的淋巴結放入標本袋，經臍下切口取出，送冰凍與病理檢查。

2 結果

23例患者均順利完成腹腔鏡探查及活檢，分別取出1～4枚直徑0.7～3.0 cm的淋巴結，病理診斷為炎癥性淋巴結腫大10例，腹腔、腸系膜淋巴結結核6例，淋巴瘤5例，轉移性腫瘤1例，無明確診斷1例。手術時間 30～155 min，平均(73.2±47.8)min;術中出血量平均(34.6±11.5)ml，無中轉開腹。4例腹腔操作區放置扁平管引流;術后第2天進半流質飲食，術后住院1～9 d，平均(3.2±1.7)d。術后發生淋巴漏1例，經禁食7 d后痊愈出院，未出現與腹腔鏡檢查直接相關的死亡病例。

3 討論

近年，診斷性腹腔鏡已廣泛用于臨床上不明原因的急腹癥、腹水、慢性腹痛、腸梗阻、腹腔腫塊等疾病的診斷［1］，同時在腫瘤分期、組織活檢及術后并發癥診治方面具有重要的應用價值［2-3］。腹腔淋巴結腫大可能是多種病變共有的臨床表現之一，常見的原因可能是炎癥性、惡性淋巴瘤、腹腔淋巴結結核、變態反應、惡性腫瘤轉移等，在無其他特異性表現、淺表淋巴結增大時，診斷與鑒別診斷多較困難，通過腹腔鏡技術行腹腔探查、淋巴結活檢已成為臨床有效的診療手段［4］。本研究中，23例不明原因的腹腔淋巴結腫大應用腹腔鏡探查、活檢，22例取得病理診斷，確診率為95.7%，與國內報道的確診率基本相符［5］。1例患者術后出現淋巴漏，余均無并發癥出現。

本組中1例因術中未見單發腫大淋巴結，所見淋巴結多為融合性的，選取其中一枚行部分切除，創面用電凝棒燒灼止血，術后第3天出現淋巴漏，無特殊不適主訴，禁食7 d后，引流管未見淋巴液，術后15 d來我院拔管，隨訪無不適癥狀。由此可見，腹膜淋巴結活檢切取散在、單發的腫大淋巴結較安全，部分切除融合的淋巴結有引發淋巴漏的可能。本組中炎癥性淋巴結炎10例，占43.5%，主要表現為低熱、腹痛、食欲不振及消瘦，部分患者出現弛張熱，B超檢查提示無腹水，病程15 d～18個月，術前擬診淋巴瘤、胃腸道腫瘤或結核，經腹腔鏡探查、淋巴結活檢，確診為非特異性淋巴結炎，為針對性的治療提供了臨床依據，不但減輕了患者的痛苦及經濟負擔，還可避免醫療糾紛的發生。6例診斷為腹腔、腸系膜淋巴結結核，占26.1%;淋巴瘤5例，占21.7%;轉移性腫瘤1例，占4.3%。王巍等［6］認為，從淋巴結的病變看，直徑＜1.5 cm的腹膜后散在的淋巴結多為良性疾病，而融合成結節團塊樣的淋巴結惡性疾病可能性大;筆者通過腹腔鏡探查見融合成腫塊的淋巴結，活檢后6例病理診斷為結核病，5例診斷為淋巴瘤，可見兩種疾病都可見融合淋巴結，表明腹腔鏡肉眼觀察與病理存在不符合的可能，最后確診有賴于活檢淋巴組織的病理診斷。此外，腹腔鏡下取樣活檢是診斷腹腔結核的最佳方法［7］。我們認為，腹腔鏡淋巴結活檢術作為新的檢查方法具有患者創傷小、術后康復快、確診率與安全性較高等優點，但其手術方式、手術時間及并發癥的發生與術者的腹腔鏡手術經驗、淋巴結位置、大小及病變性質密切相關。

總之，腹腔淋巴結腫大、無淺表腫大淋巴結可供活檢，且無其他特異性癥狀時，腹腔鏡探查及淋巴結活檢對此類疾病的診斷具有不可低估的價值，確診率較高;尤其對于非特異性淋巴結炎、腹腔淋巴結結核、淋巴瘤、轉移性腫瘤等疾病診斷、鑒別困難時，腹腔鏡檢查、活檢可提供正確的診斷，減少誤診。

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［3］Griffith LF，Forrester GJ，Moeinolmolki B，et al.Role of diagnostic laparoscopy in diagnosis and management of postoperative complications of gastric by-pass patients(abstrt)［J］.Surg Obes Relat Dis，2005，3(1):277.

［4］Sticklers JG，Donohue JH，Porter LE，et al.Laparoscopic biopsy for suspected abdominal lymphoma［J］.Mod Pathol，1998，11(9):831-836.

［5］王麗敏，盂利偉.腹腔淋巴結腫大腹腔鏡檢查活檢的結果分析［J］.浙江創傷外科，2006，11(2):174-175.

［6］王巍，涂彥淵，唐健雄，等.腹腔鏡腹膜后淋巴結活檢在疾病診斷中的作用［J］.中國微創外科雜志，2004，4(5):435-436.

［7］Goldman and Bennett.西氏內科學-消化系統疾病［M］.王賢才，譯.21版.西安:世界圖書出版公司，2003:206.