經橈動脈途徑冠狀動脈介入治療術后術肢血腫、腫脹的觀察

王玉寶，江宏飛 ，許驕陽 ，溫紅梅

（1.連云港市東方醫院心內科，江蘇 連云港 222042；2.廈門市心臟中心心內科，福建 廈門 361004）

自1989 年加拿大醫生Campeau［1］應用經橈動脈途徑進行冠狀動脈造影取得成功以來，經橈動脈途徑冠狀動脈介入治療（transradial coronary intervention，TRI）的可行性和優越性逐漸被認同。Bagger等［2］研究顯示，經橈動脈途徑是進行冠狀動脈造影和冠狀動脈介入治療的一種安全有效的替代途徑。與經股動脈途徑相比，經橈動脈途徑介入治療具有創傷小、穿刺點易于壓迫止血、外周血管并發癥少、患者無須長時間臥床及住院時間縮短等優勢，而其最突出的優勢則表現在避免了經股動脈途徑冠心病介入治療后腹膜后血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺及巨大血腫等外周血管并發癥［3］。本研究對42 例TRI 術后術肢發生并發癥（血腫、腫脹）的臨床資料進行分析、整理，以尋求預防措施，以便盡量減少TRI 術后術肢血腫、腫脹的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013 年9 月至2014 年3 月在連云港市東方醫院及廈門市心臟中心行TRI 后發生術肢血腫、腫脹的患者42 例，男18 例，女24 例，年齡35～80 歲，平均62.6 歲。其中經橈動脈冠狀動脈造影15例，經橈動脈冠狀動脈支架植入27 例。合并糖尿病13 例、高血壓21 例、心力衰竭6 例。Allen 試驗均陽性。

1.2 操作方法

患者取仰臥位，右上肢自然平伸外展30°～40°。常規消毒肘關節以下前臂和整個手掌，選擇橈動脈搏動最強、走行直的橈骨莖突近心端1～2 cm 部位為穿刺點，采用2%利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺右橈動脈成功。放置6 F 橈動脈鞘管，單純冠狀動脈造影者注入肝素5 000 U，支架植入治療者肝素追加至100 U·kg-1；如果手術時間超過1 h則追加肝素1 000 U。根據病情選擇相應導引導管、導絲、球囊及支架，術后拔出動脈鞘4～5 cm，應用TR Band 壓迫止血器固定在手腕上，用注射器注入空氣12～15 mL，使球囊膨脹，再拔出全部鞘管，并確定穿刺點無出血。如果觀察到有出血，再向球囊注入空氣2～3 mL，直到不再出血為止，但總量不要超過18 mL。術后2、3 h 分別抽氣2 mL 減壓，術后4、5 h 分別抽氣3 mL 減壓。出現滲血后再注入少量氣體至止血為止，術后6 h 撤除TR Band 壓迫止血器。如果仍有滲血，適量延長壓迫時間。

2 結果

42 例患者中發生前臂血腫5 例（11.9%），其中3 例是由于導絲損傷小分支血管；2 例為橈動脈痙攣，拔除導管或鞘管時損傷血管內皮所致。術肢腫脹37 例（88.1%），其中19 例與術程較長、肝素用量加大，止血器壓力過大、壓迫時間延長有關；12 例因橈動脈血管細小、痙攣，多次、多部位穿刺，介入治療肝素加量、止血器壓迫橈動脈鞘管穿刺點及其他穿刺點滲血引起；4 例與術后患者過早活動術肢不當有關；2 例為止血器壓迫位置不當引起。所有TRI術后術肢血腫、腫脹患者均被及時發現并予以恰當處理，未發生骨筋膜間隔綜合征，均康復出院。

3 討論

3.1 TRI 術后術肢血腫原因及預防措施

TRI 術后術肢血腫原因：1）橈動脈血管相對細小，而且走行多變異、迂曲，小分支也較多。冠狀動脈介入醫師穿刺時麻醉不充分，患者疼痛、緊張，反復穿刺以及送入鋼絲尤其鞘管、導管時動作粗暴均可引起橈動脈痙攣。2）強行送入，拔出鞘管、導管，損傷血管內皮。3）在推進導管過程中導絲未在透視下送達心臟，可能遇到血管迂曲，局部血管狹窄、痙攣等而損傷血管；也可能進入小分支而損傷小分支血管。4）術后穿剌點壓迫止血不當，穿刺點滲血進入皮下。5）術前、術中應用雙聯抗血小板聚集及抗凝藥物，容易出現滲血、出血，進而發生前臂或上臂血腫。前臂血腫嚴重者可造成骨筋膜間隔綜合征。本研究中有5 例患者出現前臂血腫，其中3 例是由于橈動脈迂曲，在橈動脈推送導絲過程中損傷小分支血管，橈動脈造影提示有造影劑彌散周圍組織，拔出橈動脈鞘管后1 h 出現前臂血腫；2 例是由于介入治療過程中患者橈動脈痙攣，術后約30 min 出現前臂血腫。5 例患者前臂血腫均給予前臂彈力繃帶加壓包扎后好轉，未發生骨筋膜間隔綜合征。

預防措施：TRI 術后出現前臂血腫的處理重在預防，其次為早發現、早處理。介入醫師要熟練橈動脈穿刺技術，操作輕柔，避免反復穿刺。術中操縱導管及導絲時動作須準確、輕柔，盡量減少對橈動脈的損傷，防止橈動脈出血。嚴格遵守操作規則，切忌動作粗暴，如導絲前進時遇到阻力，應在X 線透視下明確血管走向再送入導絲、導管［4］，以最大限度地降低血管并發癥的發生率。

3.2 TRI 術后術肢腫脹原因及預防措施

TRI 術后應用壓力止血器，出現遠端肢體腫脹現象是較為多見的，其主要原因是止血器壓力過大，壓迫時間延長。術后止血器抽氣減壓時患者穿刺點滲血，因此就會出現止血器壓力增大及壓迫時間延長，使術肢橈動脈搏動減弱、手部腫脹、張力增加、皮膚變紫、皮溫下降，有的甚至出現手背瘀點，提示壓力過大導致靜脈回流障礙。本研究中有19例（45.24%）患者因止血器壓力過大、壓迫時間延長所致。適當調整止血器的壓力是減輕腫脹、減少出血的關鍵。應用血氧飽和度儀測定壓迫橈動脈側的拇指SpO2＜95%為低氧血癥，說明組織處于缺氧狀態，應適當放氣，既保證拇指末梢SpO2＞95%，又以穿刺處不滲血為準，直到氣囊內氣體全部被放完，確認傷口出血停止，即可解除橈動脈止血器［5］。這樣既可以減少TRI 術后術肢腫脹，又可以減少術后橈動脈閉塞。

3.3 術前、術后宣教及護理

術前要向患者及家屬解釋手術的目的、方法和手術的全過程，以免患者精神緊張和焦慮誘發橈動脈痙攣，導致操作困難。術前要做Allen 試驗，判斷手部橈、尺動脈形成的掌弓循環是否通暢，如果Allen 試驗可疑陰性，結合血氧飽和度儀檢查。把血氧飽和度儀指套接于患者待測的手掌拇指上，首先記錄基礎SpO2波形，然后壓迫同側橈動脈。若掌弓循環良好，SpO2下降＜2%或SpO2波形保持不變或輕微下降后短時間內波形恢復正常；若掌弓循環欠佳，SpO2的數值和波形明顯下降，嚴重時出現波形呈“直線”情況，則Allen 試驗陰性［6］，應避免橈動脈穿刺。還必須重視術后注意事項的宣教，指導患者術肢活動，禁止手腕屈曲及手部用力活動，可以進行術肢的緩慢輕度握拳、屈肘、抬高上肢及肩部運動，強度以患者未感到疲勞、不適為準。告知患者及家屬穿刺點出現出血、疼痛，前臂手掌手指腫脹、麻木等，應立即報告醫護人員，便于及時處理，防止發生骨筋膜間隔綜合征。

［1］Campeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography［J］.Cathet Cardiovasc Diagn，1989，16（1）:3-7.

［2］Bagger H，Kristensen J H，Christensen P D，et al.Routine transradial coronary angiography in unselected patients［J］.J Invasive Cardiol，2005，17（3）:139-141.

［3］Betrand O F，De Larochelliere R，Rodes Cabau J，et al.A randomized study comparing same-day home discharge and abciximab bolus only to overnight hospitalization and abciximab bolus and infusion after transradial coronary stent implantation［J］.Circulation，2006，114（24）:2636-2643.

［4］梁鐵彪，周玉杰，劉同庫.經橈動脈介入治療外周血管嚴重并發癥及處理［J］.醫學綜述，2008，14（7）:1050-1052.

［5］張萍，栗超.血氧飽和度儀調節橈動脈充氣止血綁帶壓力的護理研究［J］.中國實用護理雜志，2009，25（22）:56-57.

［6］周玉杰，楊士偉.經橈動脈冠心病介入治療現狀與未來發展趨勢［J/CD］.中國醫學前沿雜志:電子版，2011，3（2）:82-98.