聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術應用現(xiàn)狀及展望

王 鏹綜述，楊洪吉審校

WANG Qiang1，YANG Hong-ji2

(1.瀘州醫(yī)學院，四川 瀘州646000;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院器官移植中心，四川 成都610072)

聯(lián)合肝臟分割和門靜脈結扎的分階段肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS)是部分晚期肝癌的根治性手術。該手術主要針對部分晚期肝癌侵及過多正常肝組織，常規(guī)切除手術由于剩余正常肝組織過少而不可行則分兩期進行，一期手術為將病側肝臟與正常肝臟分割和病側肝臟門靜脈結扎，一段時間后待病側肝臟萎縮同時健側肝臟代償長大行二期手術，切除病側肝臟。2012 年德國醫(yī)生Schnitzbauer等［1］首先報道了該項手術，之后Santibanes 和Clavien 建議對這種手術方式重新命名，并予正式命名為ALPPS，接著ALPPS 迅速在全球各地醫(yī)院開展并推廣。現(xiàn)就近年來ALPPS 應用現(xiàn)狀及進展作一綜述。

1 ALPPS 的形成

對于原發(fā)或繼發(fā)的肝臟惡性腫瘤患者而言，外科手術切除是唯一可能根治的治療方式。肝切除術，一項非常重要的限制因素是殘肝體積。較大范圍肝切除的患者，由于殘肝太少而導致的術后肝衰是一種嚴重的并發(fā)癥。為了避免對于肝臟惡性腫瘤患者肝切除術后小肝綜合癥的發(fā)生，體積和功能充足的肝臟被認為是相對手術時間更應該得到保證的［2］。成熟肝細胞在正常狀態(tài)下極少分裂，但其保留著潛在的再生能力。在多種原因造成肝組織明顯破壞時，能表現(xiàn)出較強的再生能力。肝臟腫瘤分期切除設想由此產生。兩期肝臟切除術，最先被Adam 等［3］描述，即一期結扎或栓塞病側肝葉門靜脈，二期完整切除病側肝臟。兩期肝臟切除術可以使通常認為不能根治性切除肝腫瘤的可切除性提高20%，因此被認為是比較有效的方法［4］。兩期肝切除手術的一期手術，最早為單純栓塞(PVE)或結扎門靜脈(PVL)。單純栓塞或結扎門靜脈可以使健側肝臟在3 ～8 周內增長25% ～40%。由于腫瘤分期的存在，PVE 并不是總是可行的，其缺陷已被注意到。患者的原發(fā)腫瘤本身具有不可根治切除性且只可能在術中被發(fā)現(xiàn)，而這類患者可能由于術前影像學證據(jù)而決定被實施了不必要的PVE;在健側肝臟充分增生之前，患者的腫瘤可能已經(jīng)發(fā)生擴散［5］。ALPPS 手術則是為了克服上述不足而于傳統(tǒng)PVE、PVL 產生發(fā)展形成的。原位劈肝導致肝葉間門靜脈脈絡的破壞，從而引起了病側肝臟門靜脈血流的喪失和肝臟營養(yǎng)因素的重新分配。由于新生血管的形成和肝葉間灌注持續(xù)存在被肝實質的離段所阻止，接近完全離段肝實質可獲得肝組織增生的平均值為74%，明顯高于單獨結扎或栓塞門靜脈所獲得的數(shù)值［6］。

2 適應證、禁忌證與手術方法

對于原發(fā)或轉移性肝癌，由于殘肝體積過小不適用一期手術切除的患者，可考慮ALPPS 手術。關于ALPPS 適應證的選擇，Schnitzbauer 等［1］報道的25 例肝癌行ALPPS 手術患者，肝細胞癌3 例，肝內膽管細胞癌和肝外膽管細胞癌各2 例，惡性血管內皮細胞瘤和膽囊癌各1 例，轉移性肝癌的16 例患者中原發(fā)腫腫瘤分別為結直腸癌的14 例、卵巢癌和胃癌各1 例。術后平均隨訪180 天，總生存率為86%。Muratore 等［7］認為肝臟局部切除仍被認為是結直腸轉移性肝腫瘤的最好辦法，且可以使該類患者五年生存率高于50%。對于雙側肝臟均存在腫瘤的患者，在保證殘肝體積的情況下，ALPPS 一期手術中可加用左側腫瘤楔形切除或射頻消融的方法。Torres 等［8］曾報道1 例ALPPS 手術病例在1 期手術時未行原位劈肝手術，而是沿鐮狀韌帶行兩條線形射頻消融，術后21 天發(fā)現(xiàn)其增生為原來的94.5%。Pai 等［9］曾對604 例肝切除聯(lián)合射頻消融術病例進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)肝切除聯(lián)合射頻消融術可有效減少手術引起的出血量，且能顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。Gauzolino 等［10］曾報道三種類型的ALPPS:左型ALPPS、挽救型ALPPS 和右型ALPPS。分別為一期結扎左側門靜脈，聯(lián)合右前或右后葉肝切除和沿左右半肝主要門靜脈裂隙劈肝，二期切除左半肝和Ⅰ段肝葉;經(jīng)典ALPPS 一期手術后未獲得充足增生的健康肝臟而不能行二期切除，故二期沿左右半肝主要門靜脈裂隙劈肝聯(lián)合在放射介入下門靜脈右支放入放射性線圈栓塞，一段時間健側肝臟增生充足行右側肝臟切除;一期結扎門靜脈右后外側分支，左外側葉切除，聯(lián)合切除左中段、右前段和尾狀葉，沿門靜脈右支相應裂隙劈肝，二期切除肝臟右后葉。報道中4 例患者均為結直腸癌肝轉移病例，術后死亡率為零，中位生存期為4 個月且至報道日期病例均存活。ALPPS 手術同時聯(lián)合腹部其他部位腫瘤根治切除也得到了成功應用。Torres 等［8］曾報道在ALPPS 手術一期手術時同時行胰十二指腸術、橫結腸切除術各1 例，在行二期手術時聯(lián)合乙狀結腸-直腸切除術1 例。Ebata 等［11］對其醫(yī)學中心85 例行肝切除聯(lián)合胰十二指腸切除術的膽管癌患者進行了回顧性分析，術后1、3、5 和10 年總生存率分別為79.7%、48.5%、37.4% 和32.1%。以上報道均說明ALPPS 手術聯(lián)合行胰十二指腸、結直腸腫瘤根治術均具有可行性。Li 等［12］通過報道3 例肝門部膽管癌的患者行ALPPS 手術發(fā)生術后膽漏、耐萬古霉素腸球菌感染、肝切除術后肝衰、敗血癥，認為對于此種病例ALPPS 手術的應用應該非常謹慎。

3 殘肝要求

對于切除范圍較大的肝切除術，由于不足夠的剩余肝體積而導致的術后肝衰竭是較嚴重的并發(fā)癥。通常情況下至少需要剩余肝臟的體積為原肝臟的25%，在兩期手術之間，一般會為降低腫瘤發(fā)展的風險而使用化療［13］，然而對于有肝功能異常或存在早期肝損害因素(如接受化療)的患者，剩余肝臟體積至少要求為40%［14］。Capussotti 等［15］也認為，對于肝功能不全或由于接受化療而存在肝損害的患者而言，對于最小剩余肝臟體積則有更高的要求，估計為40%。

4 等待時間與效果

Santibanes 等［6］曾報道ALPPS 一期手術后健側肝臟6 天后增長為原肝臟的83%。Safi 等［16］報道一期手術術后9 天經(jīng)肝臟灌注顯像評估顯示，剩余肝臟具有完整肝臟65%的功能。Hahn 等［17］曾報道1 例接受ALPPS 病例一期手術后9 天，健側肝臟生長為原來肝臟的94%。Sala 等［18］曾報道10 例行ALPPS 手術患者，一期手術術前剩余肝臟體積和剩余肝臟體積/總肝臟體積分別為408.4 ml 和27.8%。以上報道均說明ALPPS 一期手術可以在較短時間內使患者獲得較理想正常體積肝臟，從而在二期手術中腫瘤完整被切除。

5 手術粘連與應對

由于ALPPS 手術必須行分期手術，二期手術時手術粘連問題引起了人們重視。Machado 等［19］曾報道了肝臟腫瘤的腹腔鏡下兩期肝臟切除術，認為腹腔鏡下兩期肝切除術可在同一操作孔部位進行，且能有效減少手術引起的腹腔粘連。Machado等［20］曾報道1 例人工氣腹后腔鏡下完成ALPPS 一期手術用時60 分鐘。Torres 等［21］曾報道其ALPPS一期手術時用特殊的塑料袋覆蓋擴大的右半肝，并認為為了避免術后引流不暢，不建議覆蓋右半肝的塑料袋完全遮蓋右半肝，且患者必須再次手術而移除此塑料袋。也有報道利用可吸收的生物活性劑防治術后粘連。Torres 等也曾報道其ALPPS 手術行血纖蛋白粘合劑涂抹創(chuàng)面，效果滿意。以上報道均說明對于ALPPS 手術，為減少粘連，腹腔鏡手術、塑料袋遮蓋法、生物防粘劑均可適當選用。

6 不足之處

ALPPS 一期手術后并不是總能獲得充足的增生的肝臟，在等待到健康肝臟充分增生之前，患者的腫瘤可能已經(jīng)發(fā)生惡化擴散，高齡患者因行分期手術感染高風險的存在也引起了人們的注意。Torres等［21］曾報道的39 例ALPPS 病例，發(fā)生腫瘤肝內轉移32 例，膽道轉移3 例，其中2 例因一期手術后死亡而未能接受二期手術，包括1 例83 歲因嚴重感染死亡的病例。此外，Schnitzbauer 等［1］報道的25 例ALPPS 手術術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率分別為68%和12%。Shindoh 等［22］報道其ALPPS 手術術后并發(fā)癥發(fā)生率33%，肝衰12.5%，術后90 天內死亡率5.8%。Sala 等［18］報道其行ALPPS 病例術后并發(fā)癥發(fā)生率為40%。以上報道說明，ALPPS 手術是存在較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率的。ALPPS 是相對較安全的手術，但由于外科技術并發(fā)癥的存在，因此應該由有經(jīng)驗的肝臟外科醫(yī)生實施，且應對該手術方式、術前風險和特殊適應證進行詳細的評估。

7 展望

ALPPS 代表了當代肝臟腫瘤外科一種新的手術方式，對于晚期肝癌剩余正常肝臟體積非常小的患者，ALPPS 手術是一種可以根治的手術方式，但也存在較高的術后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，Kokudo等［23］認為，基于安全的前提，除非現(xiàn)在ALPPS 的I期進程可以保證其方法的安全性，否則II 期臨床隨機試驗應該被延期。作為新興手術方式，ALPPS 還在不斷完善和發(fā)展，隨著其各相關領域醫(yī)學科學的不斷進步，ALPPS 也將在改進中使更多的肝癌患者得到有效的治療。

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