產科急癥子宮切除5 例臨床分析

田 青，李 文

(中國人民解放軍第452 醫院婦產科，四川 成都610021)

產科出血嚴重地威脅孕產婦的生命，是造成孕產婦死亡的首要原因，而子宮切除是治療產科重癥子宮出血，挽救孕產婦生命的一種重要措施?，F將我院10 年間圍生期急癥子宮切除5 例患者的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999 年1 月至2008 年12 月10 年期間我院共收治產婦2395 人次，其中經陰道分娩者910 人次，剖宮產分娩者1485 人次，產科急癥行子宮切除5 例，占分娩總數0.2%。5 例子宮切除患者中初產婦1 例，經產婦4 例，其中1 例既往有古典式剖宮產病史;年齡27 ～38 歲;孕周31 ～41 周。

1.2 方法 5 例患者中3 例因子宮破裂行子宮切除術，均為經產婦，流動人口，未行產前檢查，足月孕在家分娩2 ～8 小時未果，因出現劇烈腹痛伴休克癥狀急診來院就醫。其中1 例既往有古典式剖宮產手術史，分娩致子宮體前壁瘢痕完全破裂;1 例胎兒呈橫位分娩致子宮右側壁完全性破裂。上述2 例入院時子宮破裂癥狀、體征典型，行急診剖宮產術，因破口修補困難，行子宮次全切除術。另1 例患者來院時宮口開全，先露0，宮體輪廓存在，子宮體壓痛不典型，但行陰道檢查時有大量鮮血流出，急行剖宮產，術中證實巨大兒持續性枕后位致子宮下段后壁及宮頸后壁破裂，修補困難行子宮全切術。5 例中其余2 例因胎盤植入行子宮次全切除術，其中1 例為足月初產婦，患者要求剖宮產，術中發現胎盤植入，剝離面出血多，經創面縫合，宮腔填塞效果不佳，行子宮次全切除術;另一例為經產婦，31 周宮內孕完全性前置胎盤大出血行剖宮產術，術中見胎盤完全覆蓋宮口，部分胎盤植于子宮左側壁下段，有大量鮮血涌出。經給予縮宮素和欣母沛注射收縮子宮、子宮按摩、子宮胎盤剝離面出血處縫扎止血、宮腔填塞紗布及縫扎子宮動脈等處理，出血似乎減少，縫合子宮切口，關腹。關腹后血壓再次下降，陰道內有大量鮮血流出，術中共出血約3000 ml，立即再次開腹行子宮次全切除術。

2 結果

5 例患者均有出血性休克的表現，失血量1600～3000 ml，術中術后均給予雙通道補液、輸血抗休克及抗感染等治療，輸血量500 ～1600 ml。切除子宮送病理均符合臨床診斷。5 例產婦均痊愈出院，住院7 ～14 天。新生兒除橫位胎兒死胎1 例外，其余4 例均存活。

3 討論

產科出血仍是我國孕產婦死亡的主要原因［1］。產科急診子宮切除是治療產科急癥子宮出血、搶救孕產婦生命的最為有效的手段之一，在我國，產科急診子宮切除發生率0.027% ～0.3%［2］。20 世紀50年代產科子宮切除指征多為子宮破裂、胎盤早剝、產時感染、宮縮乏力等，而80 年代后胎盤因素導致的子宮切除有逐漸增多趨勢［3］。本文收集的仍以子宮破裂為主，這與分娩人群有關，其中3 例子宮破裂患者均為流動人口的經產婦，自恃有分娩經驗，忽視產前檢查，孕期存在的瘢痕子宮、橫位及巨大兒等能致子宮破裂的高危因素未被患者認知，患者盲目在家分娩，導致子宮破裂產后大出血。有報道指出2000 ～2008 年間全國孕產婦死亡率城市增加了0.0375%，可能與流動人口增多有關［4］。因此加強產前監護，特別是流動人口的產前監護很有必要。產后出血導致的孕產婦死亡大多可以避免或創造條件可以避免［1］。

一般而言，對于子宮收縮乏力、前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂引起的產后出血，在經其它保守治療無法去除這些病因或病理改變，出血仍難以控制，則立即行子宮切除［5］。本組1 例中央型前置胎盤伴胎盤植入孕婦，術中出血兇猛，經積極保守治療后，出血似乎減少，快速縫合子宮，關腹。術后立即再次行陰道檢查，見陰道內仍有大量鮮血涌出，患者再現休克癥狀及體征，重新評估上述措施，認為止血效果不佳，果斷開腹行子宮切除術，挽救了患者生命。前置胎盤在臨床處理過程中應參考前置胎盤臨床診斷與處理指南，全面評估患者病情，制定合理診治方案［6］。胎盤因素引起的難以控制的產科出血如有以下情況，需及時行子宮切除術:①穿透性胎盤植入，合并子宮穿孔并感染;②完全性胎盤植入面積＞1/2;③做楔形切除術后仍出血不止者;④藥物治療無效者或出現異常情況等;⑤胎盤早剝，一旦發生嚴重子宮卒中也應果斷地行子宮切除［5］。救治子宮破裂所致產后出血如有下列情況應及時切除子宮:①破裂時間長，估計已發生繼發感染;②裂口不整齊，子宮肌層有大塊殘缺，難予行修補術或修補后估計傷口愈合不良;③裂口深，已伸到宮頸［5］。本組3例子宮破裂患者均存在上述情況而及時行子宮切除，患者得到有效救治。

另外，術前與患者及家屬充分溝通非常必要，特別是術前已診斷為前置胎盤、子宮破裂等，應告知可能出現產后大出血、子宮無法修補需行子切除子宮，并告知手術有膀胱、輸尿管等子宮周圍器官損傷的風險。手術臺上一旦發現因保守方法不能止血時，應當機立斷做出子宮切除方案并得到患者家屬的認可，以避免因家屬不能認同手術方案而延誤治療。本文3 例子宮破裂和1 例中央型前置胎盤，因術前交代清楚，術中再次交待病情及手術必要性時，治療方案很快得到患者家屬理解，手術得以順利進行。

［1］陳錳，劉興會.產后出血的急救［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10(2):22.

［2］馬水清，邊旭明，郎景和.產科臨床中的子宮切除術［J］. 中國實用婦科和產科雜志，2011，17，(1):39.

［3］劉艷.產科急癥子宮切除及其相關因素分析［J］.中國婦幼保健，2006，21(18):24992-25001.

［4］熊慶，梁娟.孕產婦死亡率及死亡構成的變化趨勢［J］.實用婦產科雜志，2010，26(1):1.

［5］賀晶，徐冬.急癥子宮切除術在產后出血中的應用和評估［J］.中國實用婦科和產科雜志，2009，25(2):112.

［6］趙茵，羅青清，鄒麗，等.前置胎盤臨床診斷與處理熱點問題解析［J］.實用醫院臨床雜志，2013，10(2):17.