剖宮產術中子宮肌瘤剔除60例治療體會

阮冉 姚曉峰

（1湖北中醫藥大學附屬襄陽醫院 襄陽441000；2湖北省襄陽市中醫醫院 襄陽441000）

子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，常見于30～50歲婦女。妊娠合并子宮肌瘤占肌瘤患者的0.1%～0.5%，占妊娠的0.3%～0.5%[1]。隨著生育年齡的推遲、孕期超聲檢查的普及以及各種因素導致的剖宮產率上升，妊娠合并子宮肌瘤的發病率亦有上升趨勢。本文旨在探討剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術減少術中出血量及縮短手術時間既安全又經濟的方法。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2012年12月在本院治療晚期妊娠合并子宮肌瘤的患者60例。年齡22～40歲，平均30歲，其中高齡產婦（≥35歲）16例（26.7%），分娩孕周為35～41周。所選者均為初產婦，均無嚴重的內外科合并癥、凝血功能障礙及貧血等。將60例患者隨機分為觀察組和對照組各30例。

1.2 子宮肌瘤的診斷情況 孕前診斷子宮肌瘤26例，孕期診斷24例，術前診斷共50例，術前診斷率83.3%；剖宮產術中診斷10例（16.7%）。60例患者單發肌瘤42例（70.0%），多發性肌瘤18例（30.0%）。肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤分別為63.3%（38/60）、36.7%（22/60）；肌瘤直徑大小為3～8 cm，平均（5.6±2.4）cm。

1.3 剖宮產指征 社會因素16例，胎膜早破10例，胎兒窘迫12例，胎位異常5例，頭盆不稱8例，臍帶繞頸6例，引產失敗3例。

1.4 治療方法 兩組產婦均采用持續硬膜外麻醉，手術操作均采用經腹下腹正中縱切口、子宮下段橫切口。觀察組產婦先行剖宮產，子宮切口縫合完畢后以止血帶捆綁子宮下段，再切除肌瘤，子宮肌瘤切除操作與非孕期肌瘤切除相同，瘤腔關閉后立即舌下含服卡前列甲酯栓0.5 mg并松開止血帶；對照組產婦亦先行剖宮產，再用縮宮素10 U加入0.9%氯化鈉注射液20 mL，注射肌瘤四周及基底部后切除肌瘤。兩組產婦剖宮產、肌瘤切除手術操作及麻醉方式沒有差異。比較兩組產婦手術操作時間及術中、術后出血量。

1.5 觀察指標

1.5.1 術中出血量的計算 術中出血量自胎兒娩出吸盡羊水后開始記錄，包括負壓吸引瓶內血量及血墊蘸取血量，每塊血墊浸透按20 mL血計算。

1.5.2 術后出血量的計算 術后24 h陰道出血量以產婦臀墊紙稱重計算。失血量＝（濕敷料重－干敷料重）/1.02。

1.5.3 觀察兩組患者的手術時間 手術開始時間及結束時間，有專人記錄并計算所耗時間。

1.6 統計學方法 所得結果采用SPSS13.0軟件進行分析，計量指標采用成組設計的t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組均順利完成手術，術中出血量、術后出血量、手術時間，觀察組分別為（205.00±20.6）mL、（136.33±38.82）mL、（60.67±6.53）min；對照組分別為（245.05±20.55）mL、（163.22±39.26）mL、（69.17±7.08）min。觀察組術中、術后出血量明顯少于對照組，手術時間短于對照組，P＜0.05，差異均有統計學意義。

3 討論

剖宮產術中是否同時切除子宮肌瘤，一直以來是產科醫生們爭論的焦點。過去認為剖宮產術中切除子宮肌瘤可影響子宮收縮，同時妊娠期子宮血供豐富，易增加術中出血，甚至導致大出血，增加了子宮切除的風險，所以對于妊娠合并子宮肌瘤處理的指導意見是：除非帶蒂漿膜下子宮肌瘤，其他類型子宮肌瘤均不主張剖宮產術同時行子宮肌瘤切除術[2]。但是剖宮產術后再行子宮肌瘤剔除術會增加手術難度[3]，同時再次手術會對患者的身體造成再度損傷，并造成經濟上的損失，而且剖宮產術后合并子宮肌瘤的患者在心理上存在一定的壓力。因此，亦有不少學者主張在實施剖宮產手術時應對子宮肌瘤盡可能行剔除術。近年來，隨著手術技術的提高以及宮縮劑多樣化，有越來越多的文獻報道剖宮產術中同時切除子宮肌瘤的可行性。觀察發現，晚期妊娠時子宮肌瘤邊界清楚、易于分離，且子宮對宮縮劑較敏感，與單純剖宮產相比，剔除肌瘤手術除了手術時間有所增加，術中出血量并無顯著增加，也未發現剔除肌瘤對產后恢復造成不良影響，同時避免了患者因二次手術帶來的痛苦和經濟負擔，具有必要性及可行性。但亦有文獻報道，肌瘤直徑＞5 cm及位于子宮下段者行肌瘤挖除術者術中出血量明顯增多，且止血困難，手術風險大，故近年來婦產科醫生們亦在尋求能夠有效減少剖宮產同時行肌瘤剔除術術中出血量的方法。本研究中，使用止血帶捆綁子宮下段可以阻斷子宮動脈和骨盆漏斗韌帶血管，能有效減少失血[4]，同時瘤腔關閉后舌下含服卡前列甲酯栓（商品名：卡孕栓）可以興奮子宮平滑肌，增強子宮收縮力及收縮頻率，并加強子宮平滑肌細胞收縮活性[5]，關閉開放的血竇從而達到止血的目的。而且舌下含服卡前列甲酯栓起效迅速，不受體內激素水平的影響，個體差異小，可持久維持子宮收縮，減少產后出血。本研究結果表明，剖宮產術中同時剔除子宮肌瘤時應用止血帶及舌下含服卡前列甲酯栓與傳統剔除肌瘤時應用縮宮素相比，可以減少術中、術后出血量，并縮短手術時間，降低了剖宮產術中剔除子宮肌瘤的手術風險，且方法簡單，適于在基層醫院推廣。但要注意的是，止血帶捆綁時間不宜過長，以免缺血造成子宮損害，同時要排除前列腺素類藥物使用禁忌。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京:人民衛生出版社,2008.272-274

[2]Cunningham FG,Gant NF,Leveno KJ,etal.Williams Obstetrics[M].21st ed.New York:Mc Graw-Hill,2001.930

[3]沈紅玲,任芬若,李紅雨,等.剖宮產術對再次婦科手術的影響[J].中國實用婦科與產科雜志,2002,18(10):615-616

[4]Kwawnkume EY.Caesarean myomectomy[J].Afr J Reprod Health,2002,6(3):38-43

[5]張力,劉興會.產后出血的藥物治療評價[J].中國實用婦科與產科雜志,2009,25(2):98-102