核電廠誤碰事件原因分析及防誤碰措施

張 爽，劉 謙，勞 毅

(蘇州熱工研究院有限公司，江蘇 蘇州 518000)

0 引言

核電廠中人員誤碰、走錯間隔和誤操作等行為是較為常見的人因失效模式。其中，工作人員誤碰行為偶發性較高，該行為往往是無意識的，導致后果也是隨機的。根據核電行業相關網站公開的信息，梳理了核電廠發生的設備誤碰事件并對其進行分析，總結了相應的防誤碰措施，為核電廠現場作業人員提供參考經驗。

核電廠中的電纜導線管或電纜、限位開關、就地開關/按鈕、反饋臂、機柜開關、控制盤按鈕、閥門手柄、消防玻泡、儀表等設備，均存在被人員或器械誤碰的情況。按被誤碰設備的功能，誤碰后果包括：閥門誤關、影響閥門關閉時間、系統漏油/汽/水、機組停堆、報警、設備誤啟動、設備跳閘、損壞上下游相關設備、系統失電等異常情況。

1 人員誤碰事件原因分類

根據美國PII公司給出的人因失誤故障模式分類標準，對19起誤碰事件進行分析。失誤模式大多集中于存在空白點(缺乏對某個問題、某個設備或某項操作的知識或技能；缺乏操作風險知識)、失察(沒有注意報警、信號、提示信息，或那些沒有包含在程序或導則中的信息)、習慣的干擾(主要是基于過去的經驗來執行任務，沒有完全了解目前的狀態)等情況，其他失誤模式分布比較平均。

誤碰事件導致的直接后果或潛在影響主要包括：消防誤啟動、設備不可用、系統失電、停堆、設備誤啟動、影響安全殼完整性、有停堆風險、落棒、功率損失、電廠進入應急響應水平等。

誤碰事件涉及的設備和部件主要包括：按鈕/開關類、閥門、消防玻泡、熱敏線纜、控制屏按鈕、防撞閂等，其典型人員誤碰事件如表1所示。

表1 核電站典型人員誤碰事件

開關/按鈕常常位于人員經?；顒拥膮^域、走廊/過道明顯處，或設置在機柜或箱體表面而沒有被直接隔離，人體和物件可以與其輕易接觸，因而存在極大的人員誤碰風險，事故率最高。

1.1 存在空白點事件

存在空白點事件反映出人員缺乏對某個問題、某個設備、某項操作的知識或技能，缺乏操作風險知識。比如，某核電廠因誤碰6.6 kV交流應急電源系統的燃料油閥門，造成排空日用燃油罐，導致應急柴油機不可用，事件原因是工作中人員風險分析及辨識不足，施工作業前未實施防誤碰措施；國外某核電廠因巡檢人員或者廠房維護人員風險識別能力不夠，違反運行技術規范，誤碰廠用水非基本總管隔離電動閥斷路器，造成斷路器錯位，導致廠用水不可用。

1.2 失察

失察指的是沒有注意報警、信號、提示信息，由此引起的事件是簡單失誤事件，如疏忽等引起的相關事件，主要反映出當事人的工作經驗不足。國外某核電廠因人員忽略了敏感的單點設備位置，在搭建腳手架期間觸碰了4個汽水分離器高水位開關，使高水位開關可能卡在跳閘位置，導致汽輪機跳閘。

1.3 習慣的干擾

習慣的干擾主要是指基于過去的經驗來執行任務，沒有完全了解目前狀態。比如，某核電廠因為1名清潔人員在工作中誤碰主蒸汽隔離閥的“關”限位開關，引發閥門誤關閉，導致反應堆自動停堆。

1.4 其他失效事件

1.4.1 走捷徑

走捷徑是指為加快完成工作，不按程序做準備，不按規程或工作票操作。比如，國外某核電廠因人員工作中碰撞手柄，導致柴油機燃油復式過濾器選擇開關錯位，出現了1個組件錯位的異常情況。

1.4.2 主觀臆斷

主觀臆斷是指沒有找到事實和客觀證據就做決定或行動。比如，某核電廠因接班值現場人員(非當班人員)在未通知當班主控室操縱員的情況下，執行復位“消音”按鈕動作，誤碰消防火警盤按鈕，導致電纜層房間消防動作。

1.4.3 沒有行動

沒有行動是指沒有完成技術規范、程序或導則規定的任務。比如，某核電廠因工作前未對存有較大誤碰風險的熱敏線纜啟動回路進行隔離，且防誤碰設備的安全防范措施未落實到位，造成施工過程中誤碰熱敏線纜，導致多個消防感溫玻泡損壞，消防水噴淋動作。

1.4.4 注意力被分散

注意力被分散是指同時處理數項工作，導致精力不集中。比如，某核電廠維修人員一邊配合運行人員進行狀態核實(控制屏上油水溫度和報警)，一邊給新員工介紹檢查方式和要點，造成手指誤碰按鈕(模塊)，導致水壓試驗泵汽輪發電機組誤啟動。

2 誤碰事件問題分析

存在空白點事件的失誤模式與作業人員的知識、技能有關，需要不斷學習，以提高對作業風險分析的完整性、適當性方面的能力，從而采取相應的防誤碰措施；并且要完善操作程序和規程，避開誤碰陷阱。

失察、習慣的干擾、主觀臆斷、走捷徑以及注意力被分散的失誤模式，與人的思想和意識有關，這就要求作業人員提高安全風險意識、保持嚴謹的工作作風，以避免誤碰問題。沒有行動的失誤模式與作業人員在工作過程中的行為落實不夠規范有關，作業人員需要認真落實程序中的防護措施。

3 建議措施

針對核電廠誤碰事件，核電廠一方面要從人員培訓入手，培養具有較高風險意識和文明作業的工作人員，做好防誤碰工作的經驗反饋以及防誤碰提示信息的宣貫；另一方面要從系統環境入手，分析現場防誤碰措施是否完善，改進現場工作防誤碰措施，落實臨時性措施和永久性措施，開發使用防誤碰工具。

3.1 設置實體防護

總體上，核電廠首先應從現場作業環境入手，對容易誤碰的設備進行檢查、評估并統籌考慮采取防誤碰措施，建立相關設備的清單；其次應盡早對已經發生過事件的設備實施實體保護，優先考慮增加防誤碰提醒、防誤碰屏保、防誤碰保護罩/保護套等防誤碰工具或警示裝置；最后應編寫防誤碰檢查程序并定期檢查，檢查已安裝的防護罩缺失、損壞情況，確認防護罩正常在位、無缺失，確保防誤碰功能可靠實施。

針對不同安裝位置、不同形狀的設備，需要分類處理、區別對待。究其觸碰原因主要有：作業空間狹小、設備安裝不合理、設備外觀不易辨識等，對此應采取差異化解決措施并處理易誤碰裝置。同時，由于實體防護自身的局限性，以及某些現場操作會影響實體防護效果，比如由于有些限位開關設計和安裝的特殊性，需在防誤碰防護罩內進行改造和調試等，會造成物理防護失去作用。

針對作業人員對現場存在盲點或操作時注意力被分散的情況，導致不經意間的行為，實體防護應從現場隔離出發，使人與敏感源隔絕，以此有效降低人員無意觸碰的概率。同時，這也是對現場容易觸碰設備的一項基本保護措施，其效果要強于現場張貼的警示標語。

3.2 強化班組的防誤碰意識

防誤碰行為的最有效方法就是規范員工的工作及行為。班組作為電廠最基本的生產單位，對員工的意識和行為影響巨大，因此核電廠要從規范班組作業入手，培養員工高風險意識及文明作業習慣；強化班組現場作業管理，強化規范作業、文明操作和風險意識的培訓；加深班組對誤碰行為的理解，鼓勵員工分享問題和經驗，減少誤碰行為的發生。班組也要從自身入手，強化作業前對類似事件的重復反饋，使每個員工對歷史事件滾瓜爛熟，在作業前對可能導致現場誤碰的按鈕明確位置、加強隔離，并確保在誤碰第一時間匯報主控。

該措施可解決班組在執行工作過程中“走捷徑、無行動”的問題。一個合格的班組，既要抓質量，也要求效率，只有全班上下都能意識到風險，才能加強工作過程的管控，落實人員行為規范性要求，提高人員整體素質。

3.3 及時升版程序

根據歷史經驗反饋中存在誤碰風險的設備，更新/升版相關管理規定。例如，升版工作文件包和規程中的風險分析內容，增加特殊階段(如清潔等)設備的防誤碰風險分析及對應安全措施，強化工作過程的控制，強調敏感區域的設置和管理。此建議在于解決因管理規定不完善導致的異常突發的誤碰事件，屬于事后的查漏、補缺、改進。

針對失察、習慣的干擾以及主觀臆斷的人員失效模式，建議通過使用程序/文件加強管理。因為程序/文件中細化的操作步驟、完整的風險分析提示以及覆蓋全工作流程的作業信息，可以有效降低人為因素抬頭的趨勢。

3.4 合理安排工作進度

工作進度對誤碰事故率也有一定影響。研究數據表明，事故率按時間排序如下：后半夜＞凌晨＞交接班＞中午。調查發現，在電氣誤操作事故中，因疲勞造成的電氣誤操作事故非常突出。所以，當工作進度與生產安全發生沖突時，應堅持科學分工，防止因環境條件不合適造成員工體力下降、焦慮或緊張等情緒，導致不規范操作的誤碰行為。該建議是為了防止項目趕工期、工作過重、人員超負荷作業、注意力被分散而出現的誤碰行為。

作業人員疲勞(因任務繁重和時間壓力等客觀因素導致的人員不佳狀態)時，往往會突破各種有形或無形的安全屏障，最終造成誤碰事件的發生。其中，因任務繁重造成的失察，或者時間壓力注意力被分散、沒有行動，都需要通過科學合理的安排工作進度加以解決。合理的作業時間安排需要與增加實體防護，強化人員意識，以及程序文件保障組合使用，從主觀意愿和客觀條件入手，防范誤碰的風險。

4 結束語

通過落實現場設備的隔離防護，提高班組工作過程的防誤碰意識，完善現場的程序/文件，優化工期安排等多方面的實施方案，從多個維度落實防誤碰的舉措，使幾個層面措施串聯起來，形成多道屏障。通過防誤碰方案的實施，明顯改善了現場誤碰事件發生的情況，有效降低了誤碰發生的頻率。

參考文獻：

1 宋守信，何玉芳，李 森，等.電力企業電氣運行人員 綜合疲勞因素的研究[C].中國職業安全健康協會2005年 學術年會論文集，2016：264-268.