乳腺癌病人癥狀群的研究進展

王千心，孫田杰

癌癥病人在疾病發展過程中，通常要同時體驗疾病本身、疾病的治療或兩者共同引起的多種癥狀，即多個癥狀以“癥狀群”的形式同時存在［1，2］。以往的癥狀群研究通常是在癌癥種類不同的群體中進行，但事實證明，著眼于某個經歷類似疾病及治療歷程的特定癌癥群體可以發現更多相關癥狀群，并有助于進一步制定個性化的治療方案［3］。有數據顯示，乳腺癌占全世界女性癌癥新發病例總數的23%及癌癥死亡病例總數的14%［4］。開展乳腺癌病人癥狀群研究有助于指導臨床醫護人員準確預見、科學評估及有效干預癥狀，從而減輕乳腺癌病人的癥狀負擔，并最終提高其生存期生活質量。現就乳腺癌病人癥狀群的研究進展綜述如下。

1 癥狀群的基本理論

1.1 癥狀群的概念 癌癥病人癥狀群的概念最早由Dodd等［5］于2001年提出，將其定義為3個或3個以上同時存在且相互關聯的癥狀。2005年Kim等［6］提出不同看法，認為一個癥狀群由兩個或兩個以上相互關聯且較為穩定的癥狀構成，并且相對獨立于其他癥狀群。2006年Chen等［7］也進一步研究認為，兩個癥狀也可以構成癥狀群。雖然在癌癥病人癥狀管理研究領域尚未形成癥狀群的公認統一的定義，但是通常認為癥狀群是由兩個或更多同時存在且相互關聯的癥狀構成的一個穩定的群組，并且相對獨立于其他癥狀群［1，6，8］。

1.2 癥狀群內部癥狀之間的關系 癌癥病人癥狀群的定義并未對癥狀群內部癥狀之間的關系問題進行明確表述，且很少有研究對癥狀群內部癥狀之間關系的性質進行驗證。相關研究結果顯示，癥狀群中的癥狀處于一種復雜的關系中，它們能夠加劇彼此的劇烈程度，即多種癥狀同時存在能夠導致癥狀不緩解甚至惡化的惡性循環，如疼痛能夠引起睡眠障礙，而睡眠障礙最終能夠導致疲勞加重及抑郁癥狀惡化［9，10］。另有研究報道，當乳腺癌幸存者具有嚴重的疲勞癥狀時，其疼痛、抑郁、睡眠障礙以及更年期癥狀的嚴重程度都會增高［11］。

2 乳腺癌病人癥狀群的研究類型

乳腺癌病人癥狀群的研究根據研究目的及方法的不同可以分為驗證性研究與探索性研究兩類［12］。

2.1 驗證性研究 驗證性研究是指研究者通過臨床觀察或文獻回顧，事先假設某幾個癥狀能夠歸為一個癥狀群，進而運用驗證性因子分析、回歸分析或癥狀間的相關系數等，驗證事先假設的癥狀群內癥狀之間的相關性。一項研究運用斯皮爾曼等級相關系數及結構方程模型，在正在接受治療的中國女性乳腺癌病人中驗證了疲勞、疼痛、焦慮抑郁癥狀群［13］。Liu等［14］運用皮爾森相關系數，驗證了化療期乳腺癌病人的睡眠障礙、疲勞、抑郁癥狀群。

2.2 探索性研究 探索性研究是通過因子分析、主成分分析或聚類分析等方法得出癥狀群，從而探索癥狀群的種類和數量，不需要事先對癥狀群做出假設。Fu等［15］在其對乳腺癌病人的研究中，通過探索性因子分析得出4個癥狀群；Roiland等［16］通過探索性因子分析和驗證性因子分析，在老年乳腺癌幸存者中發現了7個臨床上不同的（包括36種不同癥狀）癥狀群；Evangelista等［17］通過主成分分析，在治療后的乳腺癌幸存者中發現了3個癥狀群：心理情緒癥狀群、軀體癥狀群及胃腸道癥狀群。

目前關于乳腺癌病人癥狀群的研究中探索性研究數量較多，此種類型的研究獲得的癥狀群存在或多或少的差異，可能與評估工具、統計方法、評估或隨訪的間隔以及疾病的階段不同有關。

3 乳腺癌病人癥狀群的評估工具

選擇適宜的癥狀群評估工具是乳腺癌病人癥狀群研究的關鍵環節，能夠直接影響評估的準確性。乳腺癌病人癥狀群評估工具包括單一癥狀評估工具和多癥狀評估工具。

3.1 單一癥狀評估工具 單一癥狀評估工具只針對乳腺癌病人的某一種癥狀進行評估，如簡明疼痛量表（Brief Pain Lnventory，BPI）、癌癥疲乏量表（Cancer Fatigue Scale，CFS）等，多用于驗證性研究。

3.2 多癥狀評估工具 多癥狀評估工具使用較多，能夠評估乳腺癌病人可能發生的多種癥狀，多用于探索性研究。乳腺癌病人癥狀群研究中常用的多癥狀評估工具有：①安德森癥狀調查量表（M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI）。MDASI是美國安德森癌癥中心于2000年研制的普適性多癥狀自評量表，共有19個條目，分為兩個部分：第1部分調查過去24h疼痛、疲勞、惡心等13種癌癥病人常見癥狀的嚴重程度；第2部分調查這些癥狀對病人一般活動、工作、與他人的關系等日常生活的6個方面的干擾程度，采用0分～10分的計分方法［18］。2004年，Wang等［19］對其進行了漢化，并證明中文版安德森癥狀調查量表（MDASI－C）具有良好的信效度。②記憶癥狀評估量表（Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS）。MSAS 是1994年美國紀念斯隆－凱特琳癌癥中心研制的多癥狀評估量表，用于評估病人過去1周內32項癥狀的發生情況、嚴重度及困擾度［20］。由于MSAS計分規則較復雜，研究者研究推出了記憶癥狀評估簡表（MSAS－SF），Fu等［15］就曾使用一種改編自MSAS－SF的自我管理問卷評估乳腺癌病人癥狀群。③其他。研究者還使用癥狀自評量表（Symptom Checklist）、每日癥狀日記（Daily Symptom Diary）以及副反應自評量 表 （Side Effect Checklist）等評估乳腺癌病人癥狀群［3，21］。

4 乳腺癌病人癥狀群的影響因素

4.1 人口學因素 Fu等［15］對癥狀群是否與社會人口學變量相關進行分析發現：拉美裔美國籍的女性乳腺癌病人的化療相關性癥狀群及疼痛相關性癥狀群嚴重程度較高，失業的女性乳腺癌病人的化療相關性癥狀群嚴重程度較高，而年齡＜45歲的女性乳腺癌病人報告化療相關性癥狀群及疼痛相關性癥狀群中的癥狀的可能性則較小，考慮種族、職業狀態及年齡是乳腺癌病人某些癥狀群的影響因素。Kim等［22］的研究結果顯示，年齡是正在接受放、化療的乳腺癌病人上消化道癥狀群的預測因子，即較年輕的乳腺癌病人，其治療相關性上消化道癥狀群嚴重程度較高。最新研究發現，受教育程度較高的乳腺癌病人，其精神神經癥狀群嚴重程度更有可能長時間處于較高水平［23］。

4.2 疾病與治療因素 在一項關于不同疾病時期乳腺癌病人癥狀群的研究中，比起其他兩組病人，研究者在早期階段的乳腺癌病人中發現了更多的癥狀群［3］。Glaus等［24］發現，早期階段的乳腺癌病人更傾向于經歷更年期癥狀群中的癥狀。Kim等［22］的研究結果表明，基線功能狀態是乳腺癌病人精神神經癥狀群的預測因子，即基線功能狀態較差的病人的精神神經癥狀群嚴重程度較高。同時，該研究還發現，正在接受化療的乳腺癌病人，其上消化道癥狀群嚴重程度較高。研究顯示，以前沒有經歷過癌癥治療、正在接受化療和/或基線功能狀態較差的乳腺癌病人，其精神神經癥狀群嚴重程度更有可能長時間處于較高水平［23］。研究者對化療所致神經病理性疼痛與乳腺癌病人癥狀群之間的關系進行研究發現，癥狀群嚴重程度高的乳腺癌病人大多存在神經病理性疼痛，而癥狀群嚴重程度低的乳腺癌病人大多不存在神經病理性疼痛［25］。

4.3 心理因素 Matthews等［26］的研究報道，放療期乳腺癌病人的3個癥狀群（疼痛失眠疲勞癥狀群、認知障礙癥狀群及胃腸道癥狀群）均與其正性情緒呈負相關，且病人的疼痛失眠疲勞癥狀群與認知障礙癥狀群也受其樂觀生活態度、自我超越感及負性情緒的影響。

4.4 其他因素 一項在香港4所公立醫院的門診腫瘤病人中進行的多中心研究發現，社會支持程度較低的化療期乳腺癌病人，其癥狀群嚴重程度較高［13］。Moskowitz等［27］的研究報道，工作壓力及有氧運動對在職乳腺癌幸存者的抑郁焦慮疲勞認知障礙癥狀群有影響，即工作壓力較大、有氧運動較少的在職乳腺癌幸存者，其癥狀群嚴重程度較高。

5 癥狀群對乳腺癌病人結局的影響

癥狀群能夠對癌癥病人結局（病人的功能狀態及生活質量）產生不利的影響。研究顯示，癌癥病人癥狀群嚴重度得分越高，其功能狀態越差，生活質量總分越低［5，7］。研究者將乳腺癌病人按照癥狀群嚴重程度的不同分為不同的亞組進行研究，結果顯示，癥狀群中所有癥狀嚴重程度都很高的亞組，其各個時間點的功能狀態和生活質量都較其他亞組差［28，29］。Suwisith等［30］的研究結果也表明，癥狀群嚴重程度與乳腺癌病人功能狀態及生活質量呈顯著負相關。

6 乳腺癌病人癥狀群的干預措施

乳腺癌病人癥狀群的干預措施包括針對癥狀群內單個癥狀的干預措施以及針對整個癥狀群的干預措施。Wilmoth等［31，32］在對乳腺癌病人疲勞、體重、增加性欲改變癥狀群的研究中，分別探討了該癥狀群內各個癥狀的干預措施。Fiorentino等［33］發現，認知行為心理療法對減輕乳腺癌病人的某些痛苦癥狀具有一定的積極作用。但是這些研究都沒有將整個癥狀群作為一個干預目標，相對于單個癥狀而言，對整個癥狀群進行干預不僅能夠考慮到癥狀間的協同作用，也更加符合成本效益。Sanford等［34］指出，采取針對某一特定癥狀群的早期干預措施能夠對病人的功能狀態及生活質量產生較大的影響。Lengacher等［35］通過比較正念減壓療法與常規照護方法對乳腺癌病人癥狀群的干預效果，發現干預組與對照組的3個癥狀群嚴重程度均顯著降低，但干預組的下降幅度大于對照組，說明正念減壓療法更具有效性。

7 乳腺癌病人癥狀群研究啟示

目前，在癌癥病人癥狀管理研究領域，癥狀群研究仍然處于初始階段。國外研究者對乳腺癌病人癥狀群的研究主要集中在癥狀群的基本理論、乳腺癌病人癥狀群預測因子及癥狀群對乳腺癌病人結局的影響等方面，很少有研究者對乳腺癌病人癥狀群發生機制及癥狀群內部癥狀之間的關系進行深入研究，乳腺癌病人癥狀群干預措施方面的研究也較少。國內關于癌癥病人癥狀群的研究數量不多，尚未見對乳腺癌病人癥狀群進行系統研究的報道。

隨著診療技術的發展，我國乳腺癌病人的早期診斷率及生存率不斷提高，在提高病人生存率的同時提高其生活質量，已成為臨床最終治療目標。因此臨床醫護人員應重視乳腺癌病人“癥狀群”現象，借鑒國外研究經驗，在進行癌癥病人癥狀群的理論研究的同時，開發并發展適合我國乳腺癌病人的癥狀群評估工具，逐步開展乳腺癌病人癥狀群相關因素的研究，嘗試乳腺癌病人癥狀群發生機制的研究，并在此基礎上進行乳腺癌病人癥狀群干預模式的研究，探討癥狀群干預措施在我國乳腺癌病人中的合理運用，以期實現乳腺癌病人生存期生活質量最優化。

［1］Barsevick AM，Whitmer K，Nail LM，etal.Symptom cluster research：Conceptual，design，measurement，and analysis issues［J］.J Pain Symptom Manage，2006，31（1）：85－95.

［2］Esper P.Symptom clusters in individuals living with advanced cancer［J］.Semin Oncol Nurs，2010，26（3）：168－174.

［3］Bender CM，Ergyn FS，Rosenzweig MQ，etal.Symptom clusters in breast cancer across 3phases of the disease［J］.Cancer Nurs，2005，28（3）：219－225.

［4］Jemal A，Bray F，Center MM，etal.Global cancer statistics［J］.Cancer J Clin，2011，61（2）：69－90.

［5］Dodd MJ，Miaskowski C，Paul SM.Symptom clusters and their effect on the functional status of patients with cancer［J］.Oncol Nurs Forum，2001，28（3）：465－470.

［6］Kim HJ，McGuire DB，Tulman L，etal.Symptom clusters：Concept analysis and clinical implications for cancer nursing［J］.Cancer Nurs，2005，28（4）：270－284.

［7］Chen ML，Tseng HC.Symptom clusters in cancer patients［J］.Support Care Cancer，2006，14（8）：825－830.

［8］Xiao C.The state of science in the study of cancer symptom clusters［J］.Eur J Oncol Nurs，2010，14（5）：417－434.

［9］Williamson GM，Schulz R.Activity restriction mediates the association between pain and depressed affect：A study of younger and older adult cancer patients［J］.Psychol Aging，1995，10（3）：369－378.

［10］Barsevick AM，Dudley WN，Beck SL.Cancer－related fatigue，depressive symptoms，and functional status：A mediation model［J］.Nurs Res，2006，55（5）：366－372.

［11］Bower JE，Ganz PA，Desmond KA，etal.Fatigue in breast cancer survivors：Occurrence，correlates，and impact on quality of life［J］.J Clin Oncol，2000，18（4）：743－753.

［12］Kirkova J，Walsh D，Aktas A，etal.Cancer symptom clusters：Old concept but new data［J］.Am J Hosp Palliat Care，2010，27（4）：282－288.

［13］So WK，Marsh G，Ling WM，etal.The symptom cluster of fatigue，pain，anxiety，and depression and the effect on the quality of life of women receiving treatment for breast cancer：A multicenter study［J］.Oncol Nurs Forum，2009，36（4）：E205－E214.

［14］Liu L，Fiorentino L，Natarajan L，etal.Pre－treatment symptom cluster in breast cancer patients is associ ated with worse sleep，fatigue and depression during chemotherapy［J］.Psychooncology，2009，18（2）：187－194.

［15］Fu OS，Crew KD，Jacobson JS，etal.Ethnicity and persistent symptom burden in breast cancer survivors［J］.J Cancer Surviv，2009，3（4）：241－250.

［16］Roiland RA，Heidrich SM.Symptom clusters and quality of life in older adult breast cancer survivors［J］.Oncol Nurs Forum，2011，38（6）：672－680.

［17］Evangelista AL，Santos EM.Cluster of symptoms in women with breast cancer treated with curative in tent［J］.Support Care Cancer，2012，20（7）：1499－1506.

［18］Cleeland CS，Mendoza TR，Wang XS，etal.Assessing symptom distress in cancer patients：The M.D.Anderson Symptom Inventory［J］.Cancer，2000，89（7）：1634－1646.

［19］Wang XS，Wang Y，Guo H，etal.Chinese version of the M.D.Anderson Symptom Inventory：Validation and application of symptom measurement in cancer patients［J］.Cancer，2004，101（8）：1890－1901.

［20］Portenoy RK，Thaler HT，Kornblith AB，etal.The Memorial Symptom Assessment Scale：An instrument for the evaluation of symptom prevalence，characteristics and distress［J］.Eur J Cancer，1994，30A（9）：1326－1336.

［21］Kim HJ，Barsevick AM，Tulman L，etal.Treatment－related symptom clusters in breast cancer：A secondary analysis［J］.J Pain Symptom Manage，2008，36（5）：468－479.

［22］Kim HJ，Barsevick AM，Tulman L.Predictors of the intensity of symptoms in a cluster in patients with breast cancer［J］.J Nurs Scholarsh，2009，41（2）：158－165.

［23］Kim HJ，McDermott PA，Barsevick AM.Comparison of groups with different patterns of symptom cluster lntensity across the breast cancer treatment trajectory［J］.Cancer Nurs，2013，28：Epub ahead of print.

［24］Glaus A，Boehme C，Thurlimann B，etal.Fatigue and menopausal symptoms in women with breast cancer undergoing hormonal cancer treatment［J］.Ann Oncol，2006，17（5）：801－806.

［25］Golan－Vered Y，Pud D.Chemotherapy－induced neuropathic pain and its relation to cluster symptoms in breast cancer patients treated with paclitaxel［J］.Pain Pract，2013，13（1）：46－52.

［26］Matthews EE，Schmiege SJ，Cook PF，etal.Breast cancer and symptom clusters during radiotherapy［J］.Cancer Nurs，2012，35（2）：E1－E11.

［27］Moskowitz MC，Feuerstein M，Todd BL.Job stress and physical activity related to elevated symptom clusters in breast cancer survivors at work［J］.J Occup Environ Med，2013，55（1）：93－98.

［28］Dodd MJ，Cho MH，Cooper BA，etal.The effect of symptom clusters on functional status and quality of life in women with breast cancer［J］.Eur J Oncol Nurs，2010，14（2）：101－110.

［29］Kim HJ，Barsevick AM，Beck SL，etal.Clinical subgroups of a psychoneurologic symptom cluster in women receiving treatment for breast cancer：A secondary analysis［J］.Oncol Nurs Forum，2012，39（1）：E20－E30.

［30］Suwisith N，Hanucharurnkul S，Dodd M，etal.Symptom clusters and functional status of women with breast cancer［J］.Thai J Nurs Res，2008，12（3）：153－165.

［31］Wilmoth MC，Coleman EA，Smith SC，etal.Fatigue，weight gain，and altered sexuality in patients with breast cancer：Exploration of a symptom cluster［J］.Oncol Nurs Forum，2004，31（6）：1069－1075.

［32］Wilmoth MC，Coleman EA，Smith SC，etal.乳腺癌患者的疲勞、體重增加和性欲改變：癥狀群的探討［J］.劉素芳，張麗萍，摘.國外醫學：護理學分冊，2005，24（11）：685－687.

［33］Fiorentino L，Rissling M，Liu L，etal.The symptom cluster of sleep，fatigue and depressive symptoms in breast cancer patients：Severity of the problem and treatment options［J］.Drug Discov Today Dis Models，2011，8（4）：167－173.

［34］Sanford SD，Beaumont JL，Butt Z，etal.Prospective longitudinal evaluation of a symptom cluster in breast cancer［J］.J Pain Symptom Manage，2013，20：Epub ahead of print.

［35］Lengacher CA，Reich RR，Post－White J，etal.Mindfulness based stress reduction in post－treatment breast cancer patients：An examination of symptoms and symptom clusters［J］.J Behav Med，2012，35（1）：86－94.