縱向可撐開型人工鈦肋技術手術配合難點及對策1）

華 薇，孫 旭

脊柱側凸是指脊柱向側方彎曲并伴有椎體旋轉的三維脊柱畸形［1］。早發性脊柱側凸（early－onset scoliosis，EOS）指發生于低齡兒童且具有極大畸形加重風險和呼吸功能不全的脊柱側凸畸形，該類疾病具有畸形重和進展快等特點［2］。過早的脊柱融合會導致胸廓和肺發育障礙，因此越來越多的學者提倡使用脊柱非融合固定技術進行治療［3］。脊柱非融合內固定手術主要包括：生長棒固定系統，用于較嚴重的幼兒側彎；椎體U型釘固定系統，用于年齡略大的兒童；縱向可撐開型人工鈦肋技術（vertical expandable prosthetic titanium rib，VEPTR），用于伴有胸廓先天畸形的脊柱側凸，在發育不良的胸廓被縱向撐開的同時，脊柱也相應地得到延長［4］。我院自2006年12月—2013年11月，對11例EOS患兒施行VEPTR手術，現將手術配合難點及對策匯報如下。

1 臨床資料

2006年12月—2013年11月共對11例EOS患兒施行VEPTR手術，其中男8例，女3例；年齡（6．6±3．0）歲，初次手術時年齡3歲～9歲；體重12kg～30kg（18kg±5kg）；2例伴有先天性關節屈曲攣縮癥。

2 手術方法

全身麻醉，俯臥位，根據脊柱畸形及胸廓畸形，確定切口位置及大小，上切口內鈍性分離肌肉，骨膜外分離顯露肋骨，將合適大小的頭側肋骨抱鉤置入并包繞肋骨，使用鉤鉗將抱鉤鎖緊。如患兒肋骨纖細，可根據需要選用較大的肋骨抱鉤抱緊兩根相鄰的肋骨。如使用肋骨－肋骨連接，則尾側肋骨抱鉤安裝方法與頭側抱鉤相似。如使用肋骨－腰椎連接，則下方小切口位于腰椎，呈縱向、鈍性分離椎旁肌后，植入合適直徑和長度的2枚椎弓根螺釘。采用軟組織內導管引導穿棒的方法，將頭側肋骨抱鉤與尾側肋骨抱鉤或腰椎椎弓根螺釘之間的連接棒穿入，適當撐開后將兩端鎖緊。連接棒的預留長度取決于患兒的生長潛能，此后6個月～12個月撐開延長1次。

3 手術配合難點

3．1 心理問題 患兒進入陌生的環境，沒有親人的陪伴，會增加其恐懼和不安；脊柱側彎與同齡人外形有差距，多數患兒會產生自卑、憂郁；因疾病原因，父母往往過于溺愛，使患兒更加缺乏安全感。

3．2 術前禁食 正常兒童胃排空時間為3h～4h，通常手術前禁食6h～8h，可保證麻醉、手術時胃內基本排空。很多家長見孩子餓了哭鬧，就偷偷給食物吃。禁食差的病兒，麻醉時易發生惡心、嘔吐，加上麻醉后咳嗽、吞咽等保護性反射，都受到了不同程度的抑制，一旦發生嘔吐，不能順利地將留在咽喉部的食物咳出或咽下，就可能吸入肺內或阻塞呼吸道，造成嚴重后果。

3．3 靜脈穿刺及固定 肥胖患兒靜脈隱匿；禁食引起的脫水造成靜脈空癟現象；手術前的檢查穿刺，造成常規部位靜脈硬化閉塞；俯臥位手術，雙臂上舉彎曲，肘部靜脈無法使用，導致靜脈難選，穿刺困難，直接影響穿刺成功率。

3．4 環境溫度影響 小兒體溫調節中樞發育不成熟，體表面積相對較大，皮膚薄，皮下脂肪少，血管多，熱量易散發，環境溫度極易影響小兒體溫升降，易出現體溫過低。近年來，大多數研究結果顯示，淺低溫可使心臟不良事件的發生率增加3倍；手術切口感染率增加3倍；增加手術出血和異體血輸血需要量20%；延長麻醉恢復時間和住院時間［5］。

3．5 體位及其他因素引起的壓瘡及神經損傷 脊柱側凸畸形患兒由于左右肩部高低不一致，使頭部不在中軸線上；又因胸廓畸形，體位架支撐點不能按患兒形態調整，或對突出的胸壁造成擠壓甚至引起皮膚損傷；如受力點不經襯墊保護，上肢過度外展或牽拉極易造成壓瘡及神經損傷。

3．6 皮膚損傷及感染的預防 小兒皮膚角質層薄且嬌嫩，其韌性不如成人，易發生擦傷、糜爛等，電極板放置位置不當則易引起皮膚灼傷。VEPTR術后患兒5個月～6個月隨訪1次，根據患兒生長情況和影像學決定撐開延長手術的時機，通常6個月～12個月行撐開延長1次，皮膚破潰感染是反復皮膚切開或松動的鉤棒對皮膚產生壓迫及刺激所致，因此防止皮膚感染尤為重要。

3．7 手術中病情變化 麻醉藥物對患兒的中樞、循環和呼吸系統都有干擾，加之手術損傷的直接刺激，生命體征隨時會發生變化，如手術中失血過多或輸液過快等均會出現一系列臨床癥狀。3．8 術后復蘇 由于小兒生理特點，吞咽頻繁，容易發生拔管前嘔吐及拔管后舌后墜、誤吸、喉痙攣，甚至呼吸抑制。小兒全身麻醉蘇醒期間意識不清、疼痛，加之氣管導管以及導尿管引起的不適，常出現躁動不安，會不自覺拔除氣管導管和靜脈輸液管。

4 護理對策

4．1 心理護理 術前1d進行訪視，了解患兒病情及病史，首先取得家長的理解和配合，對于安靜合作型的患兒做到有問必答；親切感型患兒的進行表揚和鼓勵；恐懼不安型的患兒根據喜好準備小玩具，講動畫片里的小人物或動物，尋找溝通的共同點，摟抱、撫摸患兒，給其溫暖、安全、踏實感；哭鬧不合作型肌肉注射鎮靜劑。

4．2 合理禁食 合理安排禁食時間，小于3歲患兒術前4h～6 h禁食，2h禁飲；大于3歲患兒術前8h禁食，3h禁飲［6］；術前2h給患兒喂4mL～6mL清水不會增加胃內液體容量或降低胃內pH值。

4．3 提高靜脈穿刺成功率及妥善固定 提高護士的心理素質及心理承受能力；正確合理選擇小兒靜脈留置針，掌握正確的使用方法；多請教經驗豐富的護理同仁，掌握相關注意事項；提高穿刺技術水平。選擇合適的血管：一般選擇較為充盈，彈性好，長度適合的血管進行穿刺；若患兒循環較差，四肢冰冷，血管收縮，可給患兒局部熱敷，改善血液循環，再進行靜脈留置針穿刺。妥善固定：留置針穿刺成功后應合理固定，留置針后連接一細延長管，采用留置針配套透明敷貼固定，使其松緊適宜，并用3M自粘繃帶纏繞幾圈固定，保證外套管不扭曲、不折疊，并適當調節輸液滴速，保持靜脈通路的通暢。

4．4 注意保暖 維持適宜的室內溫度是預防患兒低體溫最有效的方法，應將室溫調節在24℃～26℃［7］。患兒進入手術間后躺在加溫循環水毯上，身體覆蓋預先在恒溫箱內放置的小夾被，使患兒感到溫暖。因患兒僅不到1／2的體表面積與循環水毯接觸，故在足底加放暖風機，提高患兒受熱面積，循環水毯的水溫以及暖風機送出的暖風可以通過傳導的方式，將熱量提供給手術患兒，達到維持體溫的作用［8］。手術中所輸液體和血液均可加溫，并保持手術野干燥，這些干預措施的綜合應用可以在患兒手術過程中起到良好的保溫效果。

4．5 設計應用特殊體位墊，減少皮膚及神經損傷并發癥的發生體位護理不僅是保證患兒術中安全的首要措施，也是令手術配合流暢有序的重要保證。為了使患兒更舒適、更安全、不影響呼吸循環功能，使胸腹部懸空，特制了脊柱后路手術俯臥位體位墊（獲國家實用新型專利證書，專利號：ZL 2009 2 0036401．7）。肩墊可支撐起肩鎖、胸鎖關節及其周圍組織；胸墊可支撐起胸廓；軟枕使胸腹部處于懸空狀態，利于膈肌運動保證呼吸；髖墊托起髖部，并可避免壓迫腹股溝處的大血管，以防回流不暢，增加術中滲血，髖墊內側緣做成圓弧狀可避免擠壓腹部增加腹壓，影響呼吸［9］。因手術患兒胸廓畸形較重，加之部分患兒手術前已在頭部和軀干部安裝了支架，而支架在手術前不可以有任何松動和移動，專用體位墊表面使用人造皮革，內部為海綿結構，患兒連同支架放于其上，軟枕就會塌陷，為此我們又設計制作了一種新式的體位墊：底板由一邊長為46．0cm的正方形木板制成，在其上方緊鄰兩邊分別放置寬為10．0cm的兩根拉合膠帶；另外制作了兩個長為13．0cm、上寬為7．5cm，下寬為10．0cm，高為10．0cm斜坡方向向左和斜坡方向向右的軟枕。軟枕表面仍然由人造皮革制成，而內部由普通海綿改成了高密度海綿，這樣既保證了其柔軟度，同時又保證了其形狀的穩定性，在4個軟枕底部分別安置了一拉合膠帶，這樣就可以根據患兒軀干的長度和胸廓的畸形情況，將軟枕分別放置在所需位置，可上可下，可左可右，可向左傾斜，也可向右傾斜。頭部可根據患兒需要放置C形圈，如為胸椎3（T3）以上部位手術時，應用一體化水凝膠墊，患兒面部和水凝膠墊如貼合過于緊密，可在貼合處放置一由安全套吹氣而成的小氣囊，可減少手術醫師操作時對皮膚的沖擊力，減少皮膚損傷。安全套吹氣而成的小氣囊，充氣量可以根據需要設定，且表面油性，對皮膚起到了很好的保護作用。在安放體位時上肢肘部自然屈曲放于頭部兩側，避免臂叢神經受損，雙側腋窩、前臂及手的大小魚際不應承受身體的任何重量，防止長時間受壓引起尺神經、橈神經損傷。足部放置坡形軟枕，使患兒小腿與足自然屈曲，避免過度背伸致足下垂。

4．6 皮膚護理 術前認真檢查皮膚狀況，采用準確定位局部備皮法。備皮在術前1h進行，一次性醫用備皮刀剃除距離手術切口周圍約5cm的汗毛，再使用具有消毒作用的洗劑。消毒時避免消毒液過多；電極板放置在肌肉較豐富的部位，注意黏貼牢固，電刀功率盡量調節到較小功率；術中注意無菌操作，縫合傷口前用1 000mL生理鹽水沖洗，放置引流管，術畢分別使用5－0普迪思（PDS）、4－0薇喬線逐層縫合肌肉和皮下組織及3－0普理靈線美容法縫合皮膚，最大限度減少切口瘢痕增生。

4．7 密切觀察病情 巡回護士應堅守手術間，術前將所需物品備全，減少外出次數。注意輸液過程監測，掌握輸液的總量、滴速，防止輸液過快造成心力衰竭及輸液不足導致脫水，發現異常及時通知手術醫師及麻醉醫師。患兒術中突發情況較多，護士要有足夠的思想準備和應急措施。為了輸入液體的準確性，可以使用精密輸液器。術中還應精確計算出血量，因為新生兒血容量為體重的10%，2歲～3歲為8%，出血量＞10%易導致心力衰竭。器械護士應具備高度責任心，熟悉手術步驟和流程，及時、主動地傳遞器械。使用前檢查和清點器械和植入物的配件是否齊全，性能是否完好，數目是否符合。在使用抱鉤和椎弓根螺釘時，先檢查其與連接棒是否配套，旋轉是否自如，連接棒是否能在抱鉤和椎弓根螺釘之間移動。傳遞每個鉤、釘及鎖緊時都應處于最佳使用狀態，將螺母松開，松緊適宜，便于手術者操作，縮短手術時間，保證手術順利進行。術畢搬運患兒尤其注意，該術式因患兒脊柱側凸高柔韌性，無骨性融合，單棒固定不穩定等因素，術畢搬運患兒時動作應協調一致，麻醉醫生托住頭頸部，外科醫生位于患兒兩側，分別托住患兒一側的肩部和臀部，巡回護士托住雙下肢，軸心翻身，防止植入物滑脫。

4．8 復蘇期間護理 患兒進入復蘇室后，復蘇室護士應理順各種管路，保持呼吸道通暢，密切觀察，陪護在患兒身邊，防止墜床。小兒舌大、頸短，呼吸道管徑較少，腺體分泌旺盛，呼吸儲備差，應加強呼吸道管理和監測，特別注意血氧飽和度的監測，血氧飽和度是早期反應低氧血癥的最快捷手段之一。為了減少患兒術后的不適，在氣管插管和導尿前，應在管道表面涂抹利多卡因軟膏，減少疼痛及不適的刺激，嚴格掌握拔管指證，等待患兒完全清醒后方可拔管。

5 小結

VEPTR目前是治療伴胸廓先天畸形患兒脊柱側凸的新型手術方法，由于兒童是一個特殊群體，手術危險性大，要求手術室護士不僅要具備業務熟練、沉著準確、反應敏捷、動作嫻熟的素質，還要有豐富的兒科專業知識，對手術配合難點進行評估和分析，并采取相應對策，保證手術順利進行，使患兒安全度過手術期。

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