取栓結(jié)合血管腔內(nèi)技術(shù)治療下肢人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后移植物閉塞的圍術(shù)期護理

謝 穎

人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)是治療下肢動脈硬化閉塞中長段閉塞病變常見的手術(shù)方式，但遠期通暢率仍有限，不少病例會因各種原因出現(xiàn)人造血管閉塞，必須進行處理，但存在很大難度。通常的手術(shù)方法為人造血管取栓、吻合口成形術(shù)或再次人造血管轉(zhuǎn)流術(shù)，前者手術(shù)效果常不能持久，一般會在半年內(nèi)再閉塞。再閉塞手術(shù)較為復(fù)雜，通暢率也不高，治療更加困難。我院應(yīng)用取栓結(jié)合血管腔內(nèi)技術(shù)（雜交手術(shù)）治療下肢動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后閉塞病人，取得良好的療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月—2012年12月應(yīng)用取栓結(jié)合血管腔內(nèi)技術(shù)治療下肢動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后閉塞病人36例，其中男21例，女15例；年齡57歲～90歲（67歲±11歲）；31例合并高血壓，22例合并冠心病，10例有陳舊性腦血管病，18例合并糖尿病，2例合并房顫；30例有長期吸煙史。病人均為診斷明確的下肢動脈硬化閉塞癥，既往因股腘動脈閉塞而行下肢人工血管旁路術(shù)，血管重建術(shù)后的通暢時間3年～5年。現(xiàn)2例表現(xiàn)為間歇性跛行，32例出現(xiàn)靜息痛，2例足潰瘍或壞疽。所有病人術(shù)前均行動脈多普勒超聲及下肢血管CTA檢查，證明存在遠端吻合口閉塞或嚴重狹窄。除2例病人術(shù)前踝肱指數(shù)（ABI）為0.2外，其余病人均無法測出。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在導(dǎo)管室實施。①人工血管切開取栓：全部病例均在局部麻醉下進行，取大腿中段或接近遠端吻合口處人工血管切口，暴露約4cm長的人工血管，以Fogarty取栓導(dǎo)管分別向近、遠端，盡量取凈人工血管內(nèi)血栓，開通流入道，若存在近端吻合口內(nèi)膜增生較重，由于和股深動脈鄰近，植入支架可能影響股深動脈的通暢，必要時可切開近端吻合口行成形手術(shù)。②血管造影、成形（球囊擴張、支架植入）：造影分別了解近、遠端吻合口情況，應(yīng)用0.089cm超滑導(dǎo)絲結(jié)合4F多功能導(dǎo)管通過人工血管吻合口的狹窄部。通過導(dǎo)絲進行球囊擴張（PTA）或植入支架［1］。

2 結(jié)果

32例Ⅰ期手術(shù)成功，4例Ⅰ期手術(shù)失敗。32例成功的病人術(shù)后復(fù)查下肢動脈多普勒超聲，ABI均有不同程度的提高，靜息痛消失，跛行距離延長。術(shù)后3dABI測量值為0.75±0.18，較術(shù)前明顯升高（P＜0.01），未發(fā)現(xiàn)目標血管＞50%的再狹窄。4例未成功的病人中，2例行股－（膝下）腘動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，另2例行保守治療。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

3.1.1 心理護理 病人均為老年人，病程長，伴有長期下肢疼痛病史并影響到睡眠，易使病人產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒，加之病人對本病知識的缺乏，因而護理人員對病人要關(guān)心照顧，多與病人溝通，耐心傾聽病人的主訴，對病人的疼痛表示認同及理解，在聊天中進行疾病、手術(shù)知識講解，消除病人對手術(shù)的恐懼及懷疑，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動配合治療。

3.1.2 術(shù)前準備 對于有各種合并癥的病人給予降壓、降脂以及胰島素降糖治療，指導(dǎo)病人通過低鹽低脂糖尿病飲食并定時監(jiān)測床旁血糖將血糖控制在基本滿意的范圍內(nèi)（空腹血糖＜7.8 mmol/L，餐后血糖 ＜11.1mmol/L），血 壓 140/90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。同時由于大多數(shù)病人有長期吸煙史，因此對病人必須戒煙的健康教育尤為重要，向病人講解吸煙可以損傷血管內(nèi)膜，增加血液黏度，促使血管內(nèi)血栓形成［2］，指導(dǎo)病人逐漸減少吸煙次數(shù)的方法及多做健康活動以至于轉(zhuǎn)移吸煙的注意力。

3.1.3 患肢護理 針對2例表現(xiàn)間歇性跛行的病人，指導(dǎo)其進行肢體抬高運動促進側(cè)支循環(huán)的建立，加強足部護理，穿透氣性好的棉鞋、棉襪，每天溫水泡腳，用軟布輕擦，避免外傷，但不能局部加溫，以免燙傷或增加局部的耗氧量使疼痛加重［3］。對另外2例出現(xiàn)患足潰瘍壞疽的病人，囑其保持肢端皮膚清潔干燥，定時更換敷料，避免感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。對32例出現(xiàn)靜息痛病人，除以上基本護理以外，應(yīng)著重觀察下肢有無疼痛加劇、皮色蒼白、皮溫降低、感覺遲鈍、運動障礙和末梢動脈搏動消失等缺血癥狀，如癥狀加重及時告知醫(yī)生。

3.1.4 完善術(shù)前檢查和常規(guī)準備 包括術(shù)前對病人的心、肺及肝、腎功能評價，評估病人的個體耐受程度，給予低分子肝素、凱時擴血管治療維持。術(shù)前肢體缺血嚴重者在重建血流前為預(yù)防高血鉀及酸中毒引起急性腎衰竭常用5%碳酸氫鈉125mL靜脈輸注。術(shù)前應(yīng)用多普勒檢測踝肱指數(shù)，了解患肢血流情況；檢測出凝血時間、纖維蛋白原、紅細胞比容、血小板計數(shù)等血液學(xué)指標。做好備皮、配血，術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前晚為病人提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，保證充足的睡眠，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 體位 手術(shù)結(jié)束后回病房，病人取平臥位，囑其將下肢伸直勿彎曲，避免髖關(guān)節(jié)活動。術(shù)后病人因長時間平臥可導(dǎo)致全身肌肉緊張、腰背酸痛、下肢麻木等不適癥狀，可告訴病人在下肢保持伸直的情況下進行足趾及踝關(guān)節(jié)的活動，如屈伸足背等。避免同一部位持續(xù)受壓，對外踝、足后跟、骶尾部等骨突部位貼透明貼保護，防止壓瘡發(fā)生，2h進行1次被動肢體按摩，以促進血液循環(huán)，防止下肢深靜脈血栓形成。

3.2.2 患肢血運的觀察與護理 介入治療病人因插管損傷血管壁或?qū)Ч茉谘軆?nèi)停留時間過長，使血小板局部沉積而形成血栓，術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢的皮膚顏色、溫度及足背動脈搏動情況，有出現(xiàn)患肢腫脹，應(yīng)辨別是血管栓塞形成還是缺血再灌注損傷或是深靜脈血栓形成后予以不同處理［4］。本組病例出現(xiàn)血管栓塞1例，病人于術(shù)后第10小時患肢足背動脈搏動由強變?nèi)踔料В贾亟档汀㈩伾n白，有麻木感，立即通知醫(yī)生行急診取栓術(shù)后恢復(fù)，未出現(xiàn)并發(fā)深靜脈血栓形成。由于術(shù)中全身肝素化，應(yīng)注意切口情況，本組3例傷口有少量滲血，醫(yī)生給予砂袋加壓壓迫后，滲血得以控制未再加重。

3.2.3 抗凝祛聚藥物的觀察與護理 術(shù)后合理應(yīng)用抗凝藥物對維持移植物的通暢非常重要。術(shù)后給予低分子肝素皮下注射，每日2次，共7d；前列地爾（凱時注射液）加生理鹽水10mL靜脈推注7d；口服阿司匹林100mg/d或西洛他唑100mg/d，如無禁忌，長期服用。護理時要保證用藥及時準確，嚴格掌握劑量并密切觀察用藥后反應(yīng)。用藥期間注意凝血機制監(jiān)測，一半以上的病人皮下注射低分子肝素后出現(xiàn)皮下淤血，囑其不要熱敷，注射后不要壓揉可逐漸自行吸收。由于術(shù)中使用大量抗凝劑導(dǎo)致1/3病人手術(shù)當(dāng)日尿管引流顏色呈淡紅色，囑其多飲水后第2天可轉(zhuǎn)清，2例病人出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血，及時告知醫(yī)生后，給予調(diào)整用藥劑量癥狀予以控制。

3.2.4 合并疾病的護理 因病人合并疾病較多，故術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測血壓、心率、尿量、血糖及意識的變化。2h測血壓、心率1次，控制心率在（60～90）/min，收縮壓100mmHg～140mmHg，舒張壓60mmHg～90mmHg，當(dāng)血壓不穩(wěn)定時，使用血管活性藥物調(diào)整血壓，防止血壓過高引起腦出血。注意意識的變化，尤其原有冠心病及房顫的病人，極有可能栓子從心臟脫落隨著血液循環(huán)到達腦部造成腦梗死。注意監(jiān)測腎功能，記錄24h尿量，可囑病人多飲水，有利于造影劑排出，減少對腎臟的損害。對于糖尿病病人繼續(xù)監(jiān)測血糖的變化，通過藥物及飲食有效控制血糖在理想范圍內(nèi)。

3.2.5 預(yù)防感染的護理 因病人經(jīng)股動脈切開行支架植入術(shù)，故返回病房后應(yīng)定時觀察股動脈切口有無滲血滲液、敷料是否干凈、周圍皮膚有無紅腫、切口愈合情況，按時給予抗生素，注意體溫變化，如發(fā)熱應(yīng)區(qū)分感染性和反應(yīng)性，及時告知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。囑病人加強營養(yǎng)提高機體抵抗力，保持傷口敷料干燥，如發(fā)現(xiàn)切口裂開、切口感染應(yīng)盡早告知醫(yī)生給予處理。本組病人切口愈合良好，未出現(xiàn)感染。

3.2.6 假性動脈瘤的護理 由于血管內(nèi)支架置入術(shù)常動脈穿刺，易引起動脈血管損傷形成血腫，血腫機化后血流仍與血腫相溝通，通過中央的動脈裂孔處循環(huán)進出于血腫腔內(nèi)形成假性動脈瘤。因此，病人術(shù)后回病房后在檢查穿刺側(cè)動脈搏動情況和末梢皮膚顏色、溫度的同時還應(yīng)每日觀察穿刺點能否摸到波動性腫塊或在穿刺部位聽到向動脈遠端傳導(dǎo)的收縮音，是否有壓迫動脈近端時腫塊縮小、搏動和雜音消失，本組病人未出現(xiàn)上述癥狀。

3.3 出院宣教 囑病人出院后遵醫(yī)囑按時服用西洛他唑及拜阿司匹林等藥物，定期復(fù)查凝血功能，積極控制高血壓、血糖，合理飲食宜低鹽、低脂、富含維生素的食物。告知病人可適當(dāng)活動，以膝關(guān)節(jié)不過度彎曲的活動為宜，不要長時間盤腿坐以防止移植物長期、反復(fù)地打折、扭曲，從而促使吻合口在狹窄的基礎(chǔ)上急性血栓形成。同時必須戒煙，防止煙草中的尼古丁吸收后刺激小血管引起血管痙攣，產(chǎn)生缺血［5］。

4 小結(jié)

人工血管閉塞是旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后最主要的并發(fā)癥，傳統(tǒng)的人造血管取栓及吻合口成形術(shù)，效果不能持久，介入治療又難徹底解決問題，取栓結(jié)合血管腔內(nèi)的雜交技術(shù)為治療下肢動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后移植物遠期閉塞病人提供了較為安全有效的治療方法，具有優(yōu)勢互補、減少創(chuàng)傷、安全的特點，能最大限度挽救肢體。但下肢動脈硬化閉塞癥只是全身性動脈硬化的局部表現(xiàn)，是全身心血管、腦血管疾病的標志，因而普遍有高血壓、冠心病、糖尿病、陳舊性腦血管病等病史且病人多為高齡、各臟器功能衰退，輕微創(chuàng)傷打擊及應(yīng)急狀態(tài)下，則易發(fā)生血壓改變、心律失常，甚至心肌缺血等。此外，圍術(shù)期使用抗凝藥物以及手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激等，增加了出血的風(fēng)險，因此術(shù)前全面有效的評估心肺肝腎等功能并積極完善各項檢查；做好心理疏導(dǎo)，控制和改善病人的全身情況，保障手術(shù)順利進行。術(shù)后密切觀察患肢血運變化，加強基礎(chǔ)護理和專科護理，重視心、腦、腎等臟器并發(fā)癥的觀察，早發(fā)現(xiàn)早治療。出院后指導(dǎo)其科學(xué)合理地使用抗凝、祛聚藥物，做好健康宣教，以達到治療成功及提高病人日后的生活質(zhì)量。

［1］邢彤，楊寶鐘.雜交手術(shù)治療下肢人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后移植物閉塞：附36例分析［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報，2010，24（3）：158－160.

［2］張培華.臨床血管外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2003：109.

［3］曹偉新，李樂芝.外科護理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：348.

［4］王曉艷，戰(zhàn)彩霞.下肢動脈硬化閉塞癥血管旁路移植術(shù)中患者圍術(shù)期的護理［J］.解放軍護理雜志，2005，22（10）：708.

［5］韓偉，孟路陽，王林君，等.下肢動脈人工血管旁路轉(zhuǎn)流術(shù)后移植物遠期閉塞的手術(shù)治療［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2007，29（7）：707.