臨時性袢式結腸造口病人的護理

周丙梅，王銀娥

腸造口是利用外科手術方式在腹壁上人為開口，并把一段腸管拉出腹腔，開口縫于腹壁，用于排泄糞便。臨時性袢式造口術多用于腸道外傷、腸腔炎癥、梗阻、腸壞死、吻合口瘺等疾病［1］。袢式造口有橫結腸袢式造口術、乙狀結腸袢式造口、回腸袢式造口等。袢式造口的病人占總腸造口人數的20%～25%。我科2012年7月—12月共收治10例行袢式造口病人，均系臨時性袢式結腸造口。現將護理總結如下。

1 臨床資料

10例行臨時性袢式造口病人均系臨時性袢式結腸造口，女3例，男7例，年齡36歲～71歲；其中腸道外傷1例，腸腔炎癥3例，腸壞死3例，惡性腫瘤所致急性腸梗阻3例；其中1例外傷病人住院期間行造口關閉術，6例出院后3個月回院行造口關閉術，3例因惡性腫瘤轉移未行造口關閉術，支撐棒拔除后腸管固定成為永久性腸造口。

2 護理

2.1 術后袢式造口的觀察

2.1.1 觀察造口黏膜的顏色、形狀、高度、水腫等情況 腸造口黏膜的正常情況為鮮紅色或粉紅色，表面光滑濕潤；如果腸管顏色呈暗紅或發黑提示有壞死現象，應及時向醫生報告。高度為略高于皮膚1.5cm～2.0cm；水腫是術后正常現象，輕微者不用處理，嚴重者用3%高滲鹽水或25%硫酸鎂濕敷，評估造口用品的使用技巧，避免造口用品緊箍腫脹的造口而影響血液循環導致缺血壞死，一般于術后6周～8周逐漸恢復正常。

2.1.2 觀察皮膚黏膜縫線的情況 正常的造口黏膜應該是光滑、紅潤、有彈性、觸之易出血的，且與周圍皮膚固定良好。如發現皮膚黏膜分離可用棉簽探查分離的深度：若表淺者可用護膚粉、防漏膏保護分離部分；若分離范圍大且深，生理鹽水清洗后，予海藻類敷料、親水性敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保護分離部分，再貼造口袋，一般2d～3d更換1次分離處敷料及造口袋。

2.1.3 觀察造口周圍皮膚 正常造口周圍皮膚是健康完整的，若出現紅斑、損傷、皮疹或水皰，則要詢問過敏史，若過敏嚴重及原因不明需做皮膚過敏試驗，將不同品種造口袋剪一小塊貼在對側腹部做好標記，看對哪種過敏，就不要使用這個品種更換另一個系列的造口袋。

2.1.4 觀察腸造口功能的恢復情況 造口術后粘貼上透明的造口袋，并排空氣體，術后剛開始會有大量糞便及氣體排出，一般3d后形成柔軟成型糞便，恢復正常排泄后，繼續觀察排泄物的色、質、量及氣味。

2.2 袢式造口及造口周圍皮膚常見并發癥的護理

2.2.1 造口缺血壞死 造口缺血壞死是腸造口手術最嚴重的早期并發癥，往往發生在術后24h～48h，造口黏膜呈暗紅色、紫色、蒼白色，嚴重者變黑、有臭味［2］，部分病人有腹膜刺激癥狀。本組出現1例造口缺血，術后1h察看病人造口黏膜，發現造口呈暗紅色且有暗紅色滲液，立即報告醫生，給予生理鹽水清洗，選擇敏感抗生素治療，7d后癥狀好轉。

2.2.2 支撐棒護理 臨時性造口大多為雙腔袢式造口，為防止造口內陷、回縮，在近端、遠端腸管之間常放置1個玻璃接管連接橡膠管支撐棒或硅膠管做的支架支撐固定腸管。一般留置時間2周～3周。支撐棒的使用給更換腸造口袋增加了難度，一般選擇在空腹狀態下更換造口袋.最好由兩人配合完成。首先，使用造口卡尺度量造口的最大徑及最小徑，標注上下及左右；在透明的塑料板上描繪形狀，剪裁后在腸造口上比對合適，然后畫在底板背膠紙上，剪裁底板。底板背膠紙暫不分離，防止移動支撐棒污染背膠，影響背膠黏性。可先將底板背膠紙剪開2刀或3刀，將支撐棒套入造口袋底板后。再將背膠紙撕下，由內向外加固造口底板約3mm。底板周邊用膠帶固定、防止底板翹起。

2.2.3 糞水性皮炎 護理袢式造口因未管理好造口袋導致糞水外漏接觸皮膚使造口周圍皮膚糜爛，病人常主訴皮膚燒灼樣疼痛，本組出現糞水性皮炎1例，經使用新型水膠體敷料、造口護膚粉及把造口袋靠近支撐棒處剪成放射狀口以利粘貼，從而更好地收集糞便起到保護皮膚作用，4d后造口周圍皮炎治愈。

2.3 造口關閉術護理

2.3.1 心理護理 臨時性結腸袢式造口是嚴重結直腸損傷和梗阻性結直腸腫瘤等疾病手術治療的重要環節。對這部分病人來說，在原有病情得到滿意控制后，結腸造口的關閉、還納就成為其告別疾病狀態、完全康復的關鍵步驟［3］。通常醫師認為結腸造口還納，特別是袢式造口還納為簡單手術，但在臨床實踐中由此帶來的并發癥并不少見，尤其是吻合口瘺等嚴重并發癥，一旦發生，對病人來說則為災難性事件。病人的信賴是心理護理成功的關鍵［4，5］，醫務人員要注意觀察病人的情緒變化，委婉地講解有關疾病的知識，介紹成功的病例，做好宣教和疏導工作，同時動員家屬配合，減輕病人的憂慮和恐懼，取得病人的信賴，對出現并發癥的病人重點做好心理護理，防止病人產生急躁和絕望情緒，增強治療信心。

2.3.2 營養支持 術前營養支持可以迅速補充機體的能量，糾正水、電解質紊亂，增加手術的耐受性，保證吻合口的愈合，防止吻合口瘺。

2.3.3 輔助檢查配合 實行造口關閉術前均需進行系統檢查。腸鏡檢查近遠段腸腔有無炎癥、梗阻、狹窄、腫瘤復發。鋇灌腸檢查近遠段腸管的長度、形態，了解近遠殘端的距離，鋇灌腸檢查是最容易、最有效的方法，結腸鏡檢查并不能代替鋇灌腸的作用［6］。灌洗次數根據病人排便情況而定，一般2次或3次就能達到完全清潔。

2.3.4 腸道準備 袢式造口近端和遠端開口位置有的是上下結構，有的是左右結構。清潔灌腸前弄清遠端開口，肉眼看到排出大便的是近端開口。如灌腸操作時病人造口無大便排出，單純肉眼很難判斷，通常最好詢問病人或家屬，如病人不清楚，則要等病人排便時再觀察判斷。一般灌洗袋的液面離腸造口的高度為45cm～60cm。不管病人站位或坐位，一般灌洗袋底端與病人肩部平齊即可。一般控制流速在60mL/min左右，灌洗量一般500mL～600mL，病人感覺有強烈便意時即可。灌洗完畢把調節器關緊，最好停留約3min再拔除灌洗圓錐頭，以便灌入的水能充分進入腸腔。拔除灌洗圓錐頭后迅速用夾子將造口袋的剪切口夾緊，防止糞水反流從剪切口流出。灌洗的次數根據排便情況而定，到清洗干凈為止。如遇水流不動，原因可能是灌洗圓錐頭異位或者其前端開口碰到腸壁，調整其位置即可；如灌洗過程中出現腹脹、腹痛，應高度懷疑有吻合口狹窄，立即停止灌洗，并告訴醫生。

2.4 造口關閉術后并發癥護理 造口關閉術同樣會出現各種并發癥，如傷口感染、傷口裂開、吻合口狹窄梗阻、吻合口瘺等［7］。這些并發癥的發生與手術時機、術前準備、術中操作技術、病人全身情況等有關。術后病情穩定后取頭高腳低半臥位，該體位可減少腹部切口張力、減輕切口疼痛，有利于腸瘺內容物引出和防止毒素及炎癥的擴散蔓延。經常幫助翻身，以防止壓瘡、墜積性肺炎和下肢靜脈血栓形成。

3 小結

袢式造口由于具有手術方法簡便、創傷小、易于還納等優點，而被多數臨床醫生所采用［8］，臨時性袢式造口雖已廣泛應用于臨床，但護理存在很多難點：造口大，腹壁皮膚開孔遠遠小于造口本身，造口袋底板開孔大小難以掌握；有支架，套袋時支架很難放入袋內；有些為解除腸梗阻而手術的病人糞便稀、量較多［9］，因腸腔長時間梗阻一旦減壓糞便流速快，采用常規造口袋粘貼方法收集糞便較難；有些病人術后2周至6個月，身體恢復，吻合口完全愈合后，將再次入院行袢式造口關閉術，造口關閉手術前往往需要行鋇灌腸檢查吻合口愈合情況、腸道是否存在病變、造口關閉術后存在各種并發癥等 。因此，做好袢式造口病人護理是臨床護理的重點，是醫務人員值得關注的問題。

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［3］張小橋，宋紀強，李方志，等.減少結腸造口還納術后吻合口瘺的體會［J］.國際外科學雜志，2012，39（7）：502－504.

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