60例新式剖宮產術中胎兒娩出困難原因分析

徐海娟，王紅霞，鄒君蘭

1988年，以色列的Stark醫生改良創立了新式剖宮產術，該術式采用腹部橫直切口，具有手術時間短、出血少、損傷小、恢復快、住院時間短等優點，深受廣大婦產科工作者青睞，被廣泛采用。隨著高危妊娠和社會因素的影響，剖宮產手術逐漸增多。但由于其橫切口術式的特點，受到切口上緣阻力的影響，胎先露娩出困難屢見不鮮，如果處理不當，對母兒危險極大，可能導致新生兒產傷、窒息及母親周圍組織損傷、子宮切口撕裂引起大出血等并發癥的發生。

1 臨床資料

我院2009年1月1日—2011年12月31日足月妊娠（孕周37周～42周）行新式剖宮產術分娩的健康產婦648例，發生胎兒娩出困難60例，其中初產婦54例，經產婦6例，年齡21歲～38歲。麻醉方式均為硬腰聯合，手術按照M.Stark改進的子宮下段剖宮產術的手術方法與步驟進行。

2 結果

57例為頭位，切開子宮下段至胎頭娩出時間為20s～90s，產婦均未使用產鉗或胎頭吸引，新生兒輕度窒息2例，5min后Apgar評分分別為9分、10分，于產科病房觀察，一般情況好；3例為橫位行內倒轉術，轉至胎足娩出，時間最長，3min～5min，2例新生兒輕度窒息，Apgar評分為5分、7分，5min后Apgar評分為8分，轉兒科病房，另1例新生兒Apgar評分為8分，5 min后Apgar評分為9分，于產科病房觀察，均預后良好。2例產婦左側子宮切口撕裂下延約2cm，均為經陰道分娩失敗者發生，縫合止血后，子宮收縮好。經陰道分娩失敗導致胎頭深嵌盆腔22例、胎頭高浮23例、術者及助手配合欠佳5例（同時合并其他因素）、巨大兒3例、切口過小2例、產婦肥胖2例、胎兒橫位3例。

3 討論

3.1 手術時機選擇至關重要 臨產后的產程進展時間對于胎兒娩出關系很大，尤其試產時間過長，胎頭深嵌骨盆者，此時多為胎方位異常，如持續性枕后位、枕橫位，胎頭不能俯屈，子宮切口為胎兒頸部或胎兒面部甚至肩部常露出，若粗暴取頭可導致子宮切口嚴重撕裂。遇到此種情況，因為術前已經充分了解胎頭位置及入盆深淺，所以在進行手術野消毒時，充分消毒會陰及周圍外露的導尿管，并在臀部及會陰下的手術床上鋪蓋無菌敷墊，以避免陰道上推胎頭造成污染。術者開腹后，未行子宮切口之前，囑助產士自陰道輕輕上推胎頭，胎兒娩出后術者更換手套，減少與陰道操作者手接觸后的感染機會。胎頭深嵌骨盆者，術者囑第一助手向母體頭側上提胎肩至子宮切口之上，松動胎頭，然后術者深入骨盆，手撈胎頭緩慢取出。所以試產要適度，這樣有利于子宮下段良好的形成及胎兒不同程度的下降。過度的試產不僅會使子宮切口撕裂延伸，術中出血量多，感染增加，同樣也增加了新生兒窒息發生率。

3.2 切口的選擇 胎頭與切口適應的關系是相對的，子宮切口恰位于胎頭枕骨結節或胎兒上方為得當［1］。新式剖宮產的腹部橫切口方向與腹直肌垂直，使空間相應縮小，而且擇期剖宮產或者完全未試產者，胎兒高浮，子宮下段形成差，都造成胎頭娩出困難，所以胎頭高浮子宮切口位置應略高些［2］，但避免在宮體與下段交界處，造成子宮切口上下肌層不均，影響愈合。可以在破膜后推壓宮底迫使胎頭下降，胎頭娩出困難時，還可以囑助手用小扁平拉鉤提拉子宮上側切口，或者斷開腹直肌，緊急情況還可以取子宮T型切口，這些措施都能使切口相對增大，使胎頭更易娩出。經陰道分娩失敗者，由于已經長時間試產，子宮下段充分拉長，故子宮切口選擇應略高，選擇在膀胱腹膜反折下1cm～2 cm，否則容易導致切口向下撕裂。術前估計胎兒過大者，應適當延長腹壁切口，或者產婦腹壁較厚者，娩胎兒時囑臺下助手在子宮兩側協助固定，使用拉鉤提拉肥厚腹壁及子宮切口，以充分暴露增大胎兒娩出空間。

3.3 術者和助手配合要默契 胎頭深嵌者，需要術者與助手的密切配合，術者自深嵌的骨盆撈起胎頭后，助手才能在宮底施加壓力，壓力應為持續性，如果配合不默契，造成已經下降的胎體失去支撐點易導致胎兒發生倒旋轉，如果此種情況發生，術者應該當機立斷做出對應，盡快手抓胎足，以足先露臀位方式迅速娩出胎兒。助手一手提拉子宮切口，一手與術者的另一手應持續向下推壓宮底，并且固定，而不應該間斷性加壓。術者不應該在助手固定宮底之前，就徒手伸入子宮切口，將胎頭全部上滑于子宮切口上緣，無杠桿支撐作用，導致取頭困難。

3.4 良好的麻醉是手術順利與否最基本的保障 如果無禁忌證，我院采用硬腰聯合麻醉，效果滿意。但此種麻醉方式鎮痛完善，肌松滿意，缺點是易出現低血壓，甚至是嚴重的低血壓，導致產婦腦的低灌注所致的惡心、嘔吐，以及胎兒缺氧和酸中毒，危及產婦和胎兒的安全，所以手術人員應提前做好充分準備，在麻醉后以最快時間及時娩出胎兒。

3.5 其他 橫位者因需要進行內倒轉，胎兒娩出后常發生不同程度窒息，以兒背朝下的橫位更難以尋找胎足，故加強孕婦產前檢查，遇到臀位或者橫位者，及時糾正胎位，避免不良結局。

［1］ 劉新民.婦產科手術學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2003：887－912.

［2］ 盛梅.新式剖宮產娩頭困難197例分析［J］.實用婦產科雜志，2002，18（1）：54.