主動脈夾層病人疼痛控制的研究進展

劉穗玲，王秀華

主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜撕裂口進入動脈中膜，形成的壁內(nèi)血腫沿主動脈長軸擴展，使中膜分離，造成了主動脈真、假腔分離的一種病理改變［1］。根據(jù)Stanford分型可將其分為A型和B型［2］。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)主要有疼痛、高血壓、臟器或肢體缺血、破裂的癥狀［3］。本研究就疼痛及疼痛干預對主動脈夾層的影響進行綜述。

1 疼痛與主動脈夾層

1．1 疼痛的定義 疼痛是伴隨現(xiàn)有的或潛在的組織損傷而產(chǎn)生的生理和心理因素復雜結合的主觀感受［4］。國際疼痛學會（IASP）于2011年對疼痛定義為：疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷。在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征［5］。

1．2 主動脈夾層引起疼痛的原因 在主動脈血管壁撕裂假腔形成的過程中，假腔壓力增大，使動脈壁外膜神經(jīng)纖維和動脈壁內(nèi)神經(jīng)纖維隨管壁擴張受牽拉或者毗鄰神經(jīng)受牽拉、擠壓，導致劇烈疼痛。此外，主動脈夾層導致內(nèi)臟或者肢體供血動脈閉塞，引起相應的內(nèi)臟或肢體缺血性疼痛。

1．3 主動脈夾層的疼痛特點 主動脈夾層的疼痛性質(zhì)常被描述為突發(fā)的、劇烈的、揪心的疼痛，多為撕裂樣，呈持續(xù)性、游走性，難以忍受，并可向周圍放射。有學者報道過關于主動脈夾層疼痛的親身經(jīng)歷，并將該種疼痛描述為劇烈的、集中的，且?guī)в信c心率一致的搏動性，疼痛的強度從最大至忽略不計［6］。疼痛多發(fā)生在胸背部和腹部，疼痛的發(fā)生部位普遍被認為代表了主動脈夾層開始的部位［7］。

1．4 疼痛對主動脈夾層的影響 疼痛可引起病人體內(nèi)的內(nèi)源性遞質(zhì)和活性物質(zhì)的釋放，如內(nèi)源性兒茶酚胺分泌增加，使心率加快、心肌耗氧量增加、外周血管阻力增加，腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活，引起全身血管收縮，水、鈉潴留，從而使血壓升高［8］。升高的血壓進一步刺激管壁，增加了血流對血管作用的切應力，加速了夾層的發(fā)展，嚴重者可致夾層破裂出血，危及生命［9］。反復出現(xiàn)的疼痛提示夾層進一步發(fā)展或是夾層即將破裂的征兆［10］。在急性主動脈夾層中，反復疼痛和難治性高血壓可作為與院內(nèi)死亡率升高相關的臨床征象，尤其是給予內(nèi)科治療時［11］。2010美國心臟病學會（ACCF）／美國心臟協(xié)會實踐指南專責小組（AHA）／美國胸外科協(xié)會（AATS）／美國放射學學院（ACR）／美國中風協(xié)會（ASA）／心血管麻醉學學會（SCA）／心血管造影和介入學會（SCAI）／介入放射學協(xié)會（SIR）／胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）／心血管醫(yī)學協(xié)會（SVM）聯(lián)合發(fā)布的胸主動脈疾病病人的診斷和管理指南中指出，突發(fā)的、劇烈的胸背部和／或腹部疼痛須詢問有關主動脈夾層的個人史、家族史，對于未超過 40歲的病人來說，還需做與主動脈夾層有關的遺傳病的檢測，并詢問與主動脈夾層有關的遺傳病病史［12］。

2 疼痛干預的方法

2．1 降壓藥物干預 對于主動脈夾層的病人來說，當血壓得到有效控制時疼痛癥狀才會緩解，因此將血壓控制至理想水平至關重要。主動脈夾層病人理想的血壓為收縮壓維持在100mmHg（1mmHg＝0．133kPa）～120mmHg［13］。目前主要的口服降壓藥物有β－受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑［12］。β－受體阻滯劑如美托諾爾、普納洛爾、拉貝洛爾及伊索洛爾被應用主動脈夾層或者初期的控制。Genoni［14］通過對78例接受藥物治療的B型主動脈夾層的病人的回顧性研究性發(fā)現(xiàn)，β－受體阻滯劑在改善該類夾層病人的預后的同時能降低治療費用。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑通常與β－受體阻滯劑聯(lián)合應用。Ahimastos［15］通過對17例正常服用β－受體阻滯劑的馬凡綜合征病人進行的隨機、雙盲、安慰劑對照試驗發(fā)現(xiàn)，派林多普利既能降低馬凡綜合征病人主動脈的順應性又能減少主動脈根的直徑。Mochizuki［16］對日本 3081例年齡為20歲～79歲的患有高血壓、冠心病、心力衰竭或這幾種疾病聯(lián)合并接受傳統(tǒng)療法的病人進行的多中心、隨機對照的前瞻性試驗研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)療法相比，增加纈沙坦能更有效地預防心血管事件的發(fā)生。Brooke［17］通過利用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑對18例其他療法對預防主動脈根部擴張無效的馬凡綜合征的患兒進行的試驗中發(fā)現(xiàn)，血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑能有效地防止主動脈根部進一步擴張。對有哮喘的夾層病人，鈣通道阻滯劑如維拉帕米、地爾硫卓是較好的選擇。Suzuki［18］利用國際急性主動脈夾層登記意見（IRAD）的全球注冊表數(shù)據(jù)庫分析了 1031例急性主動脈夾層病人出院5年內(nèi)的藥物治療情況及其死亡情況，發(fā)現(xiàn)鈣通道阻滯劑能提高主動脈夾層病人的生存率；對于難以控制的高血壓，靜脈輸注硝普鈉是較好的選擇，由于硝普鈉的副反應比較多，許多外科醫(yī)生推薦使用非諾多巴或者尼卡地平靜脈輸注［19］。

2．2 止痛藥物干預 當疼痛劇烈時，使用止痛藥物是控制疼痛的主要手段。在對疼痛進行藥物干預時，主要選擇的藥物概括起來有兩類：①非阿片類鎮(zhèn)痛藥即非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛、阿司匹林、雙氯芬酸鈉等；②阿片類鎮(zhèn)痛藥，如嗎啡、哌替啶、芬太尼等。非甾體類抗炎藥能通過抑制前列腺素合成過程中的限速酶即COX使花生四烯酸不能轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎囟l(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗感染作用［20］。阿片類藥物是最古老的止痛藥，也是迄今為止治療疼痛最有效的藥物，其止痛作用強、長期用藥無器官毒性作用、鎮(zhèn)痛作用無極限［21］，在止痛的同時還可以減慢心率、降低血壓［22］，有利于主動脈夾層病人的預后。

2．3 鎮(zhèn)靜藥物干預 如果疼痛癥狀不突出，但病人煩躁不安時，可應用鎮(zhèn)靜劑，如地西泮10mg靜脈注射或口服，鎮(zhèn)靜藥物在緩解病人焦慮的同時可以降低兒茶酚胺水平，抑制血小板聚集［23］，從而降低夾層病人的血壓，進而緩解疼痛。

2．4 護理干預 隨著護理學科的飛速發(fā)展，護理干預在減輕病人痛苦方面發(fā)揮著日益重要的作用。護理的干預方法多樣，干預理念也各不相同。田素紅等［24］選擇了40例主動脈夾層病人，將其隨機分為Roy模式組和傳統(tǒng)組各20例，并對比兩組病人緩解疼痛的護理結果，結果發(fā)現(xiàn)Roy模式護理組非止痛藥物疼痛緩解率較傳統(tǒng)護理組高，兩組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05），表明Roy模式對主動脈夾層病人疼痛的護理中有明顯的優(yōu)勢。鄭潔芳等［25］選擇40例主動脈夾層病人，將其隨機分為對照組和觀察組，對照組采用傳統(tǒng)方法進行護理，觀察組在常規(guī)護理的基礎上加上舒適護理，比較兩組病人疼痛程度、舒適度、滿意度，結果發(fā)現(xiàn)舒適護理能有效消除病人恐懼、緊張心理，減輕疼痛及并發(fā)癥的發(fā)生。目前越來越多的研究及臨床實踐證實，在疼痛治療過程中，適當?shù)男睦韺W干預方法也有助于疼痛的緩解，如認知為療法已被證實對多種急慢性疼痛有明顯療效［26］。

3 小結

疼痛與主動脈夾層的病情變化密切相關，疼痛干預可以有效地改善主動脈夾層病人的生存質(zhì)量，從而提高治療的效果。但是目前我國有關主動脈夾層疼痛管理方面的研究較少。疼痛管理是護理工作者的基本職責之一，護理工作者在疼痛管理中發(fā)揮著重要作用，并越來越受到醫(yī)護人員的一致認同。然而，在我國大部分護理工作者缺乏與疼痛有關的理念、知識、技術和方法，不能系統(tǒng)、及時地去評估主動脈夾層病人的疼痛，以致病人的疼痛不能得到及時有效的緩解，因此，建立系統(tǒng)的、符合主動脈夾層病人的疼痛評估機制十分必要。

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