糖尿病胰島素泵強化治療的醫院－社區一體化管理現狀1）

張 炎，宋開蘭，孫秋英

近幾十年，全球糖尿病病人以驚人的速度增長。然而糖尿病控制現狀尤其是中國控制情況令人擔憂。據調查，2003年我國糖尿病病人平均糖化血紅蛋白水平高達7.5%，血糖水平平均為7.9mmol／L，餐后血糖高達11.1mmol／L，11.5%的病人血糖控制合格，大多數病人血糖控制不理想［1］。胰島素泵持續皮下輸注（CSII）可模擬正常生理性胰島素分泌模式，24h不間斷地向病人體內輸注基礎量胰島素和餐前追加量胰島素，可獲得良好血糖控制并減少相關并發癥的發生，是目前治療糖尿病的最佳手段［2］。在美國，估計截止到2008年胰島素泵使用者已高達30多萬人［3］，我國迄今為止個人用泵者也超過2萬人［1］。因此，提高對糖尿病胰島素泵強化治療病人的管理水平，有效改善其生活質量已迫在眉睫。

1 糖尿病醫院－社區一體化管理模式

糖尿病醫院－社區一體化指綜合醫院和社區醫療之間建立糖尿病管理網絡信息平臺并制訂雙向轉診制度，由社區醫護人員建立居民電子健康檔案并進行健康管理，若過程中出現病情惡化達到轉診標準時，可將信息通過網絡反饋給綜合醫院，并通過雙向轉診通道轉入到醫院內分泌科進行診治。病情穩定后，將資料交接給社區醫護人員進行持續跟蹤管理，充分利用綜合醫院的技術和設備優勢，實現以綜合醫院為依托，社區衛生醫療為基礎，病人為中心的糖尿病無縫隙一體化管理模式［4］。

2 國內胰島素泵醫院－社區一體化管理現狀

2.1 胰島素泵醫院－社區一體化管理形式 目前國內社區管理中相關糖尿病胰島素泵強化治療的管理還很少，胰島素泵強化治療病人出院后管理形式主要為隨訪、院外護理和延伸護理。王月萍等［5］認為，出院后專科護士的跟蹤隨訪是一種心理支持，能及時了解病人的心理變化和需要，提高病人的治療依從性。其將出院病人由專科護士給予跟蹤隨訪管理，出院7d～10d預約病人進行由糖尿病專科護士一對一的健康教育和指導，檢查和評價病人對胰島素泵技能知識的掌握情況，并針對具體情況進行教育指導。之后定期進行護理門診隨訪，通過電話、短信及時了解病人情況。結果病人血糖和糖化血紅蛋白值明顯改善，胰島素泵強化治療的相關并發癥減少。呂麗雪等［6］研究表明，系統隨訪教育可提高使用胰島素泵強化治療病人的自我護理能力并改善糖代謝。延伸護理本質是健康管理，吳永珍等［7］對出院病人進行延伸護理，結果可有效改善疾病控制效果和病人遵醫率，增強其戰勝疾病的信心。

2.2 胰島素泵相關知識培訓現狀 國內關于胰島素泵相關知識的培訓主要存在醫院內。宋開蘭等［8］定期對病區全體護士進行胰島素泵相關知識的規范化培訓，使每位護士能熟練掌握各種類型胰島素泵的操作方法及使用原理，并熟悉其故障的識別及排除方法。通過規范化培訓減少了因為護理不當而導致的胰島素泵相關不良事件的發生，獲得更好的血糖控制。袁紅娣等［9］對非糖尿病區護理人員進行泵相關知識培訓，通過培訓提高了非糖尿病區護士對糖尿病護理的重視，促進外科手術順利進行及傷口恢復，縮短內科病人住院時間，節約醫療費用。

3 糖尿病醫院－社區一體化護理模式逐步建立

糖尿病病人在醫院經過治療病情穩定后，醫院將病人資料（包括一般資料、診斷、存在的護理問題、個體化管理計劃等）交由社區醫護人員，建立病人電子健康檔案。

3.1 成立糖尿病管理小組 李玫等［10］在醫院建立專科護理管理委員會，以下設立糖尿病護理小組。組員對即將出院的糖尿病病人相關健康知識的掌握程度進行檢查和評估，并記錄，建立檔案。并負責定期與病人和社區管理人員聯系。周艷玲［11］由內分泌專科護士和醫師、眼科醫師、神經內科醫師組成糖尿病小組成員。劉冬梅等［12］在社區設立糖尿病健康小屋，小屋成員包括社區1名醫生和1名護士。

3.2 對社區醫護人員進行相關知識培訓 綜合醫院內分泌科專科護士負責對社區護士的定期培訓。在轉診社區初，糖尿病管理小組成員定期到社區進行指導直到社區醫護人員能夠獨立工作為止。小屋成員上崗前須到省糖尿病防治研究所進行相關培訓，經考核達到合格，上崗后仍需到綜合醫院進行持續的理論和實踐教育。在社區開展病人全員培訓，舉辦相關講座或知識競賽，提高病人知識水平和自我管理能力［11，12］。

3.3 醫院和社區雙向轉診 出現疾病變化時，社區醫護人員可通過糖尿病管理信息網絡與內分泌科專家進行交流，制訂合理管理方案或通過雙向轉診綠色通道回到醫院內分泌科進行就診。轉診標準：血糖控制不佳、糖化血紅蛋白（HbA1c＞7.5%）、嚴重的糖尿病急慢性并發癥［13］。病情穩定后，回歸到社區進行管理，形成社區－醫院－社區無縫管理路徑。

4 國外胰島素泵強化治療病人管理的成功經驗

國外的糖尿病管理經過幾十年的發展已日趨成熟，已經逐漸形成一套包含糖尿病團隊及社區、家庭隨訪一體化的教育管理流程。

4.1 專業的糖尿病管理團隊 團隊成員主要包括醫生、護士、營養師、運動師、社會工作者、秘書等。團隊成員各司其職為病人提供全方位的治療和教育。在美國，糖尿病教員認證委員會專門負責糖尿病教員資格的認定，認證對象為在職護士、心理醫生、藥劑師、內科醫生等。參與認證者必須符合一定的條件并通過該委員會的考試，考試每年舉行兩次［14］。

4.2 多樣化教育培訓手段，重視社區管理

4.2.1 內容多樣化 糖尿病教員和其他衛生保健專業人員為病人提供持續的教育和培訓，包括：血糖監測，胰島素泵療法的技術問題，病假管理，低血糖和高血糖的管理，輸注部位的管理，醫學營養治療，糖類計算的培訓包括閱讀和分析食品標簽和分量大小，飲食、生活方式的探討等。在美國波士頓兒童醫院，糖尿病住院項目已經發展為全時、全面、跨學科、咨詢實踐模式，該發展項目旨在擴大住院糖尿病教育護士的覆蓋面以及對病人及工作人員進行創新教育和培訓、改善工作質量、社區教育等［15－20］。

4.2.2 形式多樣化 在波士頓兒童醫院，護士可通過模仿病人的經歷來提升自身知識及管理水平，醫院將進一步提供網絡教學課程。教學可分為講授和互動環節，后續的培訓有糖尿病教育護士和注冊營養師在接下來2個月～4個月每兩周拜訪1次（1h）。營養師與病人共進午餐，為各種食物選擇、計算胰島素基礎量的實際應用提供了極好的機會。社區藥房通過糖尿病教員資格認證的藥劑師，可在2個月～6個月內完成初使用泵者的管理教育培訓，該項目已通過了美國糖尿病協 會 （American Diabetes Association，ADA）認證［15－20］。

4.3 強調病人自我管理能力的重要性 病人須與管理團隊成員共同制訂適合自己的管理策略、個體化管理方案和個性的飲食與運動計劃，充分發揮其主觀能動性及治療的依從性［3］。在兒童及青少年病人與家長之間明確糖尿病自我管理的責任，以避免諸如進餐前遺忘輸注餐前追加量等不良事件的發生［21］。有研究指出，未來的泵使用者或他們的照顧者（如兒童泵使用者的家長）必須具備更換輸液裝置、充注儲液器以及胰島素泵的操作能力，并愿意與糖尿病團隊一起合作以獲得糖尿病的治療目標［17］。

4.4 糖尿病教員的作用貫穿始終 在病人個人管理胰島素泵治療過程中隨時與自己的糖尿病教員進行聯系，通過傳真和電子郵件傳送血糖記錄，交流關于泵的具體問題，如故障排除、不明原因的血糖波動等。交流期間糖尿病教育者對病人進行評估，包括胰島素泵療法是否達到其控制目標［3，15］。

5 小結

隨著全國各地糖尿病醫院－社區一體化管理機制的成功開展，糖尿病醫院－社區一體化護理模式也已初見雛形。但由于我國胰島素泵引進較晚，社區對胰島素泵治療病人的管理依然是薄弱環節，導致病人出院后泵使用過程中出現的問題在社區得不到及時解決，可能引起高血糖甚至糖尿病酮癥酸中毒等嚴重并發癥的發生。因此借鑒國外成功經驗，加強對醫院醫護人員、住院病人及家屬尤其是社區醫護人員的胰島素泵相關知識的培訓，并建立培訓基地，提高每位醫護人員和病人自我管理水平，實現胰島素泵治療醫院－社區一體化無縫隙管理，是進一步實現糖尿病管理的醫院－社區一體化的關鍵所在，從而達到促進病人行為改變、提高治療的依從性、預防相關并發癥的發生、提高病人生命質量、減少醫療費用的目的。

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