生理學(xué)角度探討高血壓綜合治療進(jìn)展

任淑琴

（山西長治衛(wèi)生學(xué)?；A(chǔ)教研室生理組 山西 長治 046000）

至今對高血壓的研究已跨越百余年，從早期“良性高血壓”到現(xiàn)今“沉默的殺手”，人們對高血壓的認(rèn)識進(jìn)一步深入。顯然，高血壓控制不良會導(dǎo)致心、腦、腎血管病的發(fā)病率、死亡率急劇上升。近年來為尋求適宜的高血壓治療策略，各種抗高血壓藥和大型臨床實驗不斷推出，由于循證醫(yī)學(xué)的支持，高血壓藥物治療策略不斷更新，以單一控制高血壓發(fā)展為調(diào)整生活方式，控制血壓達(dá)標(biāo)，保護(hù)靶器宮，減少風(fēng)險為中心的綜合治療，更加注重高血壓的預(yù)防，強(qiáng)調(diào)關(guān)注高血壓患者的多重危險因素。

1 調(diào)整生活方式

80%心血管疾?。–VD）可通過健康的飲食和生活方式得以預(yù)防。改變生活方式可以降低高血壓、糖尿病、高血脂癥的發(fā)病率，推遲或避免藥物治療引起的不良反應(yīng)。如戒煙本身可以降低死亡率。需要藥物治療的患者，良好的生活方式可提高降壓藥療效，多種飲食因素可起到降壓的作用，減少熱量的攝入，減少飲酒量及全面健康飲食，如減輕體重可減少高血壓以及其他心血管病的發(fā)病。實驗措施包括減少飲食中鈉鹽和脂肪含量，增加蔬菜、水果及含鉀多含鈣高的食物，增加保持適當(dāng)?shù)捏w力活動。

2 控制血壓達(dá)標(biāo)

高血壓是導(dǎo)致心血管疾病的重要危險因素，降低血壓是高血壓治療的關(guān)鍵，血壓降低與心血管風(fēng)險的降低相關(guān)。所有高血壓患者因降至＜140／90 mmHg，血壓低于140／90 mmHg患者心血管事件發(fā)生率，顯著降低于血壓未控制者。我國的實驗表明血壓降低至138.1／82.3 mm Hg的患者和血壓在141.6／83.9 mm Hg的患者相比，其中風(fēng)、冠脈事件和心血管病死亡率降低了28%。高危和極高?；颊哐獕簯?yīng)降至＜130／80 mm-Hg，最常見的高?；颊甙ü谛牟?、腦卒中等多重危險因素控制不好以及心腎功能不全等。

世界衛(wèi)生組織高血壓防治指南指出，中青年高血壓患者血壓應(yīng)達(dá)到理想或正常水平（＜120／80 mm Hg或＜130／85 mm Hg），老年人至少正常血壓高值（＜140／90 mmHg）。

3 高血壓藥物治療的基本策略

3.1 有效降壓是藥物治療的基本原則：無論是傳統(tǒng)還是新型降壓藥物，無論單藥還是聯(lián)合治療，有效降壓是各項臨床研究多次重復(fù)藥物治療的基本原則。對傳統(tǒng)降壓藥物利尿劑和β受體阻滯劑的研究證實，收縮壓降低10-20 mm Hg和舒張壓降低5-6 mmHg可使腦卒中發(fā)生危險減少40%，冠心病減少16%，總死亡率減少20%。今年多個薈萃分析，發(fā)現(xiàn)長效鈣離子拮抗劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），能顯著減少心血管事件，根據(jù)臨床試驗均從不同角度進(jìn)一步證實有效降壓及降壓達(dá)標(biāo)成為制定臨床抗高血壓藥物治療策略最重要最基本原則，而降低收縮壓比降低舒張壓對于改善預(yù)后更為重要。

3.2 聯(lián)合用藥是降壓達(dá)標(biāo)的保證：聯(lián)合用藥就是以兩種或兩種以上的藥物聯(lián)合應(yīng)用，有實驗表明：單藥治療血壓達(dá)標(biāo)率不超過60%，而聯(lián)合用藥可以提高降壓達(dá)標(biāo)率的75-90%，有美國學(xué)者認(rèn)為當(dāng)血壓比目標(biāo)壓≥20／10 mm Hg時，初始劑量即采用兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合治療有助于干預(yù)各種主要維持機(jī)制，中和不同藥物的不良反應(yīng)，將不良反應(yīng)降低至最小，同時也有較高效價比，經(jīng)過一系列的循證醫(yī)學(xué)驗證，聯(lián)合治療已成為血壓控制達(dá)標(biāo)的基本策略。

降壓藥根據(jù)其原理，可分為作用于神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)（β受體阻滯劑、ACEI／ARB）和血管平滑肌-鈉水系統(tǒng)（鈣離子拮抗劑+利尿劑）兩大類，兩類藥物間可聯(lián)合用藥，但β受體阻滯劑+利尿劑可以影響糖耐量，一般不作為推薦組合。

4 保護(hù)靶器官是降壓治療的主要目的

高血壓作為危險因素很少單獨存在，多數(shù)合并血脂代謝異常，糖耐量異常，肥胖以及早期或亞臨床腎臟或心臟結(jié)構(gòu)或功能異常。在具有多種危險因素的患者中，合并高血壓的患者比沒有高血壓的患者更易于出現(xiàn)心臟不良事件。因此，高血壓的治療不僅僅是有效降壓，還包括危險因子的治療及靶器官保護(hù)。降低血壓保護(hù)靶器官的根本治療，降壓藥物是否有降壓以外的靶器官保護(hù)作用呢？許多來自替代重點（如腦卒中、左心室肥厚、尿微量蛋白及新發(fā)糖尿病等）的研究，為不同高危人群選擇降壓藥物提供了依據(jù)。比如：

4.1 預(yù)防腦卒中，鈣離子拮抗劑（CCB）在預(yù)防腦卒中最為突出，大型臨床試驗及薈萃分析CCB可以通過提高降壓達(dá)標(biāo)率和控制率降低卒中發(fā)生，且能改善認(rèn)知功能和減少老年性癡呆，以及抗動脈硬化斑塊發(fā)生。預(yù)防腦卒中的優(yōu)勢可能來自于降壓以外的作用，但目前缺乏更多的證據(jù)。

4.2 逆轉(zhuǎn)左室肥厚：左心室肥厚是高血壓患者常見的靶器官損害，與惡性心律失常，心力衰竭等不良事件密切相關(guān)，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素受體II阻斷劑（ARB）逆轉(zhuǎn)左心室肥厚的作用，研究顯示ARB組患者比β受體阻滯劑左室肥厚改善明顯，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，藥物治療逆轉(zhuǎn)左室肥厚與心血管事件的降低密切相關(guān)，是獨立收縮壓降低的預(yù)測因素。

4.3 冠心病：ACEI在心肌梗塞后患者中治療地位已被廣泛接受，研究證明，在冠心病和動脈粥樣硬化高?；颊咧?，應(yīng)用雷米普利，可顯著降低心血管事件的聯(lián)合終點。心血管死亡，心肌梗塞和腦卒中危險，ARB類藥物對冠心病的治療作用與ACEI類具有同等功效。ARB類藥物纈沙坦和氯沙坦具有減少心肌梗塞后死亡率的有效性，安全性和良好的耐受性。

總之高血壓患者中有80-90%合并血壓升高以外的心血管危險因素，臨床上要注重心血管危險分層，比如糖脂代謝異常，心血管疾病的危險明顯增加另外多種危險因素的作用，增加心血管事件的發(fā)生和死亡率，所以對合并發(fā)生多種心血管危險因素的高血壓患者，僅僅降低血壓是不夠的，必須加強(qiáng)對其他危險因素包括（血糖、血脂）的控制，強(qiáng)調(diào)高血壓前期就應(yīng)該進(jìn)行非藥物多種危險因素干預(yù)，以減少高血壓的發(fā)病率以及高血壓引起靶器官損害。