B超引導微創經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石

劉陽生

（湖南省瀏陽市集里醫院泌尿外科 湖南 瀏陽 410300）

上尿路結石包括腎盂、腎盞及輸尿管上段結石，傳統的治療方法是開放手術和體外沖擊波碎石術（ESWL），隨著泌尿外科腔鏡手術的開展，微創經皮腎穿刺取石已廣泛應用于治療上尿路結石。我院從2009年采用“盲穿”或C臂X線定位微創經皮腎穿刺取石治療上尿路結石以來，于2011年2月～2013年8月改用B超引導下微創經皮腎穿刺氣壓彈道碎石治療上尿路結石，取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：本組病例中，男162例，女123例，年齡21～72歲，平均42歲，其中單側腎結石106例，輸尿管上段結石88例，雙側腎結石49例，同側腎結石并輸尿管結石42例。結石直徑1.8～7.6cm，267例伴有不同程度腎積水，18例結石上方輸尿管及腎盂無積水，既往曾行ESWL治療48例，曾行開放手術治療結石12例。患者術前均經B超、KUB＋IVU或CT檢查明確診斷。術前常規參閱CT平片及IVU檢查，了解結石在腎盞的分布情況，目標盞的長度、角度及盞頸大小，選擇無臟器損傷、穿刺通道離腎集合系統最近、最適合處理結石的穿刺點，術中于穿刺點探測引導穿刺目標盞。

1.2 治療方法：采用STORZ F8.0／9.8輸尿管硬鏡，WOLF氣壓彈道碎石機。術前常規取中段尿培養，陽性患者根據藥敏結果應用抗生素治療。采用連續硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，取截石位，行患側輸尿管逆行插管，對并發輸尿管中下段結石者，先行經輸尿管氣壓彈道碎石術，或直接將結石推到輸尿管上段，再做輸尿管逆行插管。然后改俯臥位，腎區腹部墊高，消毒鋪巾后，在B超定位引導下根據結石位置以患側11肋間或12肋下與腋后線至肩胛線之間區域選擇腎盞穿刺，一般取中后組腎盞進針，穿刺前助手自留置的輸尿管導管逆行注水，造成人工腎積水，利于穿刺，穿刺成功后，穿刺針插入導絲，使用筋膜擴張器由F8逐一擴張至F18，然后推入塑料外鞘建立經皮腎通道，從工作通道插入輸尿管鏡，找到結石，用氣壓彈道碎石將結石逐漸擊碎，利用脈沖式高壓水流將粉碎結石經工作通道沖出體外，較大結石用取石鉗取出，術中不定期用B超檢查有無結石殘留。手術結束前，順行置入輸尿管內支架管，然后經穿刺鞘置入F16雙腔氣囊導尿管作腎造瘺，氣囊導尿管稍牽引壓迫止血。術后X線復查了解有無結石殘留和是否需行二期取石或ESWL治療。術后4～8天拔除腎造瘺管。4～6周拔除輸尿管內支架管。

2 結果

本組285例上尿路結石患者均成功穿刺并建立經皮腎通道，一期取石239例，二期取石43例，三期取石3例。結石清除率85.9%，手術時間30min～3h，平均90min，術中出血20～300ml，平均80ml，術中均未輸血，術后輸血6例，無腎臟血管介入栓塞及腎切除等嚴重并發癥。單側行雙通道5例，同時行雙側手術18例，8例因腎積膿經腎造瘺引流，引流液清亮后再經腎造瘺管行碎石取石術。1例氣胸，經胸腔閉式引流，延遲拔腎造瘺管治愈。2例拔腎造瘺管時出現出血，均經重新置入腎造瘺管壓迫止血，延遲拔管保守治療痊愈。腎造瘺管留置時間4～8天，平均6天，所有病例未出現嚴重并發癥，住院時間平均9天。

3 討論

上尿路結石為常見多發病，對于它的治療經歷了不同的時期。從最初的開放取石，繼而ESWL，再到現在的微創手術等。隨著腔內泌尿外科（經皮腎鏡取石術、輸尿管軟鏡碎石術等）的發展，傳統的開放式手術已不多見。1992年，吳開俊、李遜等提出了經皮腎微造瘺術，并開創了微創經皮腎穿刺取石術（MPCNL）［1－2］，至今，經皮腎穿刺取石在治療上尿路結石方面，與輸尿管鏡術及ESWL共同成為主要的治療方法［3］。

PCNL最關鍵的步驟是腎穿刺通道的建立，我院從經皮腎穿刺取石術開展初期采用“盲穿”或C臂X線定位經皮腎穿刺取石治療上尿路結石以來，于2011年2月～2013年8月改用B超引導下微創經皮腎穿刺氣壓彈道碎石治療上尿路結石，認為與X線定位相比，B超引導行微創經皮腎穿刺取石有如下優點：①B超定位縱切面能清晰顯示腎臟的上中下盞，橫切面能清晰顯示腎盞的前后組，并同時顯示結石和結石所在的小盞，將導絲準確地放入積水的小盞，使術中較容易找到結石，減少經皮腎鏡操作難度，并減少了“盲穿”時多次穿刺引起腎臟損傷的可能，提高結石定位的準確性。②B超定位可清楚分辨腎集合系統各組腎盞、腎結石的部位、腎實質的厚度、穿刺路徑的結構、穿刺的入針角度，并可在B超顯示屏上動態全程監視穿刺針所進入的方向和深度，還可以從拔除針芯的穿刺針向腎內注水，在B超顯示屏上動態觀察腎積水腔增大及注水時的水流蠕動。③C臂X線定位有放射性損害，還需逆行注入造影劑，有碘過敏的風險。④B超可以選擇不同的穿刺角度，經后組腎盞路徑幾乎可同時處理全部腎盞和上段輸尿管結石，從中后組腎盞進入集合系統便于直接進入腎盂處理嵌頓于腎盂出口的結石，同時便于觀察各盞情況及處理殘石及散在結石［4］。⑤手術過程中因碎石和沖洗，有部分結石移動到另一腎盂，可用B超檢查引導利于找到，還可確定結石是否已經一期清除。⑥ 當建立單通道無法處理平行盞腎結石時，可在B超監視下以穿刺針穿入結石所在的腎盞，將結石經盞頸推至腎盂或其它腎盞后取出，避免同時建立多通道的損傷及風險，提高單通道結石清除率。除此之外，術中應用彩色多普勒超聲還可顯示腎內血管走行情況，穿刺時可避開大血管，減少術中術后出血等并發癥，提高手術安全性，增加穿刺成功率［5－6］。

綜上所述，利用B超引導行微創經皮腎穿刺取石治療上尿路結石能夠有效安全的選擇合理的穿刺通道，在避免周圍臟器損傷和減少放射暴露的同時，能有效提高目標腎盞穿刺成功率，減少手術并發癥，提高結石清除率。

［1］張捷，文偉，魯軍，等.微創經皮腎輸尿管鏡治療上尿路結石穿刺定位技術的探討［J］.中國臨床醫學，2006，13（4）：634－636

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［4］李遜，曾國華，劉建河，等.經后組腎盞徑路行微創經皮腎取石治療復雜性腎結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20（6）：147

［5］Holman E，Salah MA，Toth C.Comparison of 150simultaneous bilateral and 300 unilateral precutaneous nephrlithotomies.J Endourol，2002，16（8）：33－36

［6］高新，周鐵，蕭翠蘭，等.單用B超引導建立經皮腎穿刺通道行經皮腎鏡取石術.臨床泌尿外科雜志，2003，18（1）：10－12