基層醫院埋藏式心臟起搏器安置45例體會

石 寧 王魯濱 郭 麗

（水城礦業總醫院心內科 貴州 六盤水 553000）

埋藏式起搏器是目前治療緩慢性心律失常最有效的方法，我院2009年7月至2013年7月共安裝45例埋藏式心臟起搏器，所有患者由心律過緩所至癥狀均緩解，但術中、術后遇到的問題總結如下：

1 對象和方法

1.1 對象：選擇我院2009年7月至2013年7月埋藏式起搏器安置患者45例，男33例，女12例，年齡23－82歲，平均年齡62歲。心律失常表現：病態竇房結綜合征18例，心房纖顫伴R－R長間期12例，Ⅲ°房室傳導阻滯15例。所以患者均有明顯的頭昏、黑朦、胸悶、乏力，個別患者有暈厥。

1.2 起搏器類型與工作方式：均選用進口起搏器，美敦力30臺，波斯頓科學15臺。VVI型21例，VVIR型3例，DDD型15例，DDDR型6例。

1.3 電極植入方法及參數：均為鎖骨下靜脈穿刺途徑，主動固定螺旋電極心內膜起搏，右房心耳17例，右房外側壁4例，右心室心尖部25例，間隔部20例。術中起搏振幅：P波振幅平均4.2mV，R波振幅平均11mV；心肌阻抗：心房阻抗平均600Ω，心室阻抗平均690Ω；起搏閾值：心室起搏閾值平均0.5V，心房起搏閾值平均0.8V。

2 結果

2.1 療效：45例患者經首次植入后隨訪2月－4年，臨床癥狀明顯改善，頭昏、黑朦、胸悶、乏力、暈厥癥狀消失，生活質量改善，勞動能力提高。隨訪過程中無死亡病例。

2.2 并發癥：并發癥發生2例，囊袋破潰1例，心房電極微脫位1例。

3 討論

3.1 適應癥：隨著對心律失常機制的認識不斷加深以及起搏工程技術的進步，心臟起搏治療適應癥也在不斷發展。在省級及國家級醫院，除了對明確的病態竇房結綜合征和房室阻滯行起搏治療外，一些非心動過緩型病癥如充血性心力衰竭、肥厚型梗阻型心肌病、陣發性心房顫動、長QT間期綜合征、單純性長PR間期、神經心源性暈厥等也列入臨床起搏治療的適應癥范圍⑴⑵。但在基層醫院，尤其是我們西部的基層醫院，適應癥主要是“癥狀性心動過緩”，如病態竇房結綜合征、Ⅲ°房室傳導阻滯、心房纖顫伴R－R長間期。

3.2 電極植入方法⑶：只要方法掌握恰當鎖骨下靜脈穿刺送入導線，方法簡單、迅速而可靠，尤其是需要插入多條導線時，故我科一直采取此方法。我科完成的45例起搏器植入，除1例鎖骨下靜脈穿刺未成功（于次日在上級醫院專家的指導下鎖骨下靜脈穿刺成功，并順利植入起搏器），余均未發生血氣胸、損傷鎖骨下動脈、損傷臂叢神經、空氣栓塞、鎖骨下骨刺形成、血腫等并發癥。

3.3 電極導線固定：右室電極導線固定采用兩種方法：①彎鋼絲技術：先用直導引鋼絲從鎖骨下靜脈進入右心房，改換彎鋼絲（約30°角），通過適當旋轉、推送，使導線越過三尖瓣進入肺動脈，撤去彎鋼絲再更換直導引鋼絲，緩慢后撤導線使其到達右心室心尖部并固定，現多使用主動固定螺旋電極，亦可使用彎鋼絲將導線送到間隔部并固定。②直鋼絲技術：當導線進入右心房后，抽出直導引鋼絲2－3cm，使導線前端恢復柔軟彈性，電極頭頂住右房側壁，給予導線體旋轉力量，使其通過三尖瓣進入右心室，在將直導引鋼絲送入2－3cm，恢復導線直硬狀態，向左前下移動，導線彈至右室心尖部并固定。右心房電極導線固定：心房導線在直導引鋼絲引導下插入右心房中上位置，換用“J”型鋼絲，將導線頭端送到外側壁、右心耳或內側壁并固定。術中行起搏閾值、心肌阻抗、P波及R波振幅均達標，心房起搏心電圖有跟頻P波，心室起搏心電圖呈完全性左束支阻滯，矚患者深呼吸、咳嗽、活動術側肩部未見電極移位亦提示電極位置固定良好。

3.4 并發癥的防治：我科1例起搏器植入術后1月囊袋破潰，分泌物行培養未見細菌生長，給予清創，原囊袋擴大，起搏器重置后手術傷口愈合好，該患囊袋破潰原因考慮為：患者偏瘦，囊袋過小，脈沖發生器對周圍組織壓迫緊，磨破皮膚，使脈沖發生器外露。較瘦者皮膚彈性較差，囊袋大小要適合。另外1例患者為術后第4天心房電極感知及起搏不良，行胸部X片檢查未見電極明顯脫位，考慮為心房電極微脫位。術中矚患者深呼吸、咳嗽、活動術側肩部未見電極移位，各項參數均達標，術后起搏方式為VAT。因該患使用的是主動固定電極，多次使用于其他患者未發生脫位現象，故與心內膜結構光滑、導線的設計無關，與過早下床活動及右側翻身有關。該患第4天重新打開囊袋，心房電極重置，隨診起搏器功能正常。

［1］郭繼鴻.心臟起搏器的臨床應用進展［J］.新醫學，2003，34（5）：328－329

［2］EPSTEIN A E，DIMARCO J P，ELLENBOGEN K A，et al.ACC／AHA／HRS 2008Guidelines for Device－Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：a report of the American College of Cardiology／American Hear Association Task Force on practice Guidelincs（Writing Committee to Revise the ACC／AHA／NASPE 2002Guideline Update for Implantation of Cardiac pacemakers and Artiarrhythmia Devices）：developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery and Society of Thoracic Surgeons［J］.Circulation，2008，117（21）：350－408

［3］張萍，何國祥.植入式心臟起搏器電極的靜脈入路［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（3）：266－267