外傷性肝破裂22例治療與臨床分析

王曙光 羅金芬

（貴陽市白云區(qū)第一人民醫(yī)院外科 貴州 貴陽 550000）

1 臨床資料分析

本組男性17例，女性5例，年齡最小4歲，最大62歲，6-30歲19例，占82%，3例貫通右上腹，閉合性傷病例則多由交通事故19例占82%，系外力直接撞擊或擠壓右季肋部，右腰背或上腹部引起，但有一例第石頭砸傷左側(cè)下胸部，以致引起對脾性肝破裂。

單純性肝破例19例，合并例者3例，19例為真性肝破例，2例為中央性破裂，1例為包膜下血腫，挫傷右肝19例，左肝者3例，真性破裂呈星狀者3例，多個裂口者15例，單個裂口3例，裂口周圍不同程度的挫傷，本組合并腹內(nèi)其他臟器1例。

臨床上22例均有內(nèi)出血或腹膜炎表現(xiàn)，12例發(fā)生休克，主訴右上腹部15例，全腹部疼痛4例，左上腹部疼痛3例，壓痛及腹膜刺激最顯著部位，右上腹部15例，上腹4例，左上腹部3例，腹部移動性濁檢查14例，2例可凝，6例陰性，22例均腹腔穿刺均抽出不凝血性液體，入院時測血紅蛋白22例，10g以下者19例，11g以上3例，（復(fù)查時多數(shù)下降）血細胞術(shù)前測計數(shù)22例，10000-15000 14例，15000-20000 6例，20000以上2例。

本組22例剖腹探查術(shù)，本組術(shù)后并發(fā)癥4例，內(nèi)出血2例，左腸下感染1例，繼發(fā)性內(nèi)出血1例死亡。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）、右季肋部或上腹部受傷受傷不詳而腹部有受傷征象（如右下胸肋骨骨折）；

內(nèi)出血或失血性休克表現(xiàn)，在觀察中發(fā)現(xiàn)血紅蛋白或血細胞壓積待續(xù)下降；

右上腹呈顯著壓痛和腹膜刺激征；

中國石化是國民經(jīng)濟重要的能源產(chǎn)業(yè)、基礎(chǔ)原材料產(chǎn)業(yè)和支柱產(chǎn)業(yè)。因此，在加強企業(yè)與外部環(huán)境和諧方面提出了創(chuàng)新型舉措。這就是要加快轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，大力推行綠色低碳戰(zhàn)略，即以現(xiàn)代新技術(shù)改造傳統(tǒng)生產(chǎn)技術(shù)，生產(chǎn)清潔能源；以先進的生產(chǎn)管理控制技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的控制技術(shù)，進一步降低生產(chǎn)過程中的物耗、能耗和排放。在這方面，已經(jīng)有許多企業(yè)實現(xiàn)循環(huán)利用，實現(xiàn)了“零排放”。

右肩部放射痛；

肝濁音界或肝影增大；

叩診出移動性濁音；

腹臟穿刺抽出不凝血及影像上的改變（B-US）應(yīng)該強調(diào)，對凝有腹臟內(nèi)臟傷和病員，腹穿應(yīng)盡早進行，必要進可反復(fù)性進行腹穿或引腹腔灌洗。

2 治療體會

2.1 首先應(yīng)積極防治休克，短時內(nèi)手術(shù)探查，對重癥病例應(yīng)在急診室作初步處理后直接送手術(shù)室搶救。關(guān)于肝挫傷的手術(shù)方法，近年來已有很多改進，目前似趨于較保守的方法，廣泛的肝葉切除僅限于少數(shù)損傷嚴(yán)重的病例。

2.2 清創(chuàng)處理止血，止血是肝挫傷治療中的主要問題，方法根據(jù)傷情決定。

手術(shù)時若肝創(chuàng)面已無活動性出血，特別是挫傷較淺者，僅作肝周引流即可，大面深的挫裂傷。失去活力的肝組織應(yīng)予清創(chuàng)，創(chuàng)面的血管和肝管分別結(jié)扎，Macling等很多有經(jīng)驗的外科醫(yī)生報導(dǎo)，肝破裂手術(shù)探查術(shù)，出血已停止者占半數(shù)以上，本組病例手術(shù)時腹臟內(nèi)均有積血超過1000-1500 ml以上者占20例，占90%，僅有2例出血停止，其中4例作引流術(shù)獲良好結(jié)果，部分病人為了防止繼發(fā)出血，采用了大網(wǎng)膜及明膠海綿填塞，有部分作0￥線縫合，也未見再出血。

剖腹探查時仍有活動性出血，應(yīng)查清出血來源，暫時控制肝出血后，出血停止或明顯減少者，為肝動脈或門靜脈出血，若出血不止，則為肝靜脈或肝后靜脈出血。

門靜脈及肝動脈分支出血，一般可暫時加壓分別結(jié)扎及縫扎止血，若出血量大，視野不清時，Pachle主張用Paingte氏法暫時阻斷肝蒂區(qū)，用手指適當(dāng)擴大肝裂口，找出破裂血管加以縫扎，嚴(yán)重的肝動脈出務(wù)，可選擇肝動脈結(jié)扎，可獲止血效果，Ar on等報導(dǎo)，肝動脈結(jié)扎后對肝臟的影響是比較輕微的，一般10天左右即有側(cè)支動脈形成，使結(jié)扎這端動脈恢復(fù)血供，但動脈結(jié)扎后一周內(nèi)應(yīng)禁食，以提高門靜脈血的氧含量，同時也應(yīng)補充高糖，防止缺氧肝臟糖原貯存減少而產(chǎn)生低血糖。本組有一例右肝葉星狀破裂，有動脈性出血，結(jié)扎右肝動脈后出血停止。另一例是中央性肝破裂，術(shù)中見出血較少，裂口在術(shù)中探查深僅1c m，裂口長5c m，當(dāng)時即壓迫止血，并用明膠海綿填塞作縫合后，術(shù)后發(fā)生繼發(fā)性出血再次手術(shù)，擴大包膜裂口，用大網(wǎng)膜填塞后縫合止血，術(shù)后仍繼發(fā)性出血死亡，該例首次手術(shù)時若擴大包膜裂口予以適當(dāng)清創(chuàng)，并作肝動脈結(jié)扎，可能術(shù)后過程會安穩(wěn)些。

肝靜脈動主要分支損傷，一般多見于純性暴力導(dǎo)致，肝隔平面的深度裂傷，過去前者認為需作肝葉切除，Sf one等認為，這類病人可用雙手擠壓肝臟止血，并采取適當(dāng)?shù)墓?jié)蒂大網(wǎng)膜填塞后縫合創(chuàng)面，可縮小手術(shù)范圍，取得較滿意效果，紗布填塞止血因易導(dǎo)致感染和繼發(fā)出血已很少用。

肝后下腔靜脈損傷最為危急，應(yīng)果斷進行腔靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)流，同時阻斷肝蒂，在止血狀態(tài)下切除一側(cè)傷肝，才能獲得良好的暴露，達到縫合止血目的。

肝破口處理：

請清創(chuàng)止血后肝裂口是否縫合，尚有不同意見，冉瑞圖，Mealding等認為，肝裂口縫合后可殘留死臟腔，容易發(fā)生繼發(fā)出血，肝膿腫或腔道出血，不縫合裂口，則不易發(fā)生并發(fā)癥，固認為縫合裂口弊多利少，裂口較淺有4例，采用單純縫合，未發(fā)生并發(fā)癥，16例裂口較深，采用大網(wǎng)膜填塞縫合后，有1例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生肝內(nèi)感染后出血，與止血不全有關(guān)。

肝包膜下血腫及早后腹膜血腫處理：包膜下血腫有可能自行吸收，但多數(shù)繼續(xù)發(fā)展以致破裂，原則上均應(yīng)清開包膜切除壞死的肝組織，出血點予以結(jié)扎，并放置引流。

后腹膜血腫若有繼續(xù)擴大趨勢及擴張性搏動，可不予處理，完整的包膜可起一的限制作用，當(dāng)后腹膜血腫需探查時，切開前應(yīng)作好各種止血準(zhǔn)備的手段，包括腔靜脈內(nèi)缺流手術(shù)的準(zhǔn)備等，本組合并腹膜后血腫6例，均未切開探查。

引流：肝破裂的引流非常重要，損傷越重，引流較廣泛，一般肝下及隔下應(yīng)分別放置引流1-2根，本組對引流一般較重視，但也有不少經(jīng)驗僅教訓(xùn)可取，因1例放置一根引流，造成引流不暢引起隔下感染，1例因放置一根引流管，因被填塞，造成臨床判斷困難，因而繼發(fā)性出血量較大，延誤再次手術(shù)時機導(dǎo)致死亡，實為沉痛教訓(xùn)。

3 影響肝破裂預(yù)合的因素

肝破裂預(yù)后與肝本身損傷的程度及有無合并傷有密切關(guān)系，一般而言，純性暴力所致的損傷較開放挫傷嚴(yán)重，肝破裂的死亡，則主要與出血不能控制，創(chuàng)傷性休克及術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。

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［4］ 中國急救醫(yī)學(xué)1999.12.19.12.708

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