社區(qū)服務(wù)中的全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生與發(fā)展問題探析

邵麗娜（長春市二道區(qū)八里堡社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 吉林 長春 130032）

1 全科醫(yī)學(xué)在社區(qū)服務(wù)中的發(fā)展

城市衛(wèi)生改革中發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是城市衛(wèi)生服務(wù)模式發(fā)展的必然趨勢。全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展能夠使基本的醫(yī)療保健在社區(qū)形成，建立社區(qū)衛(wèi)

生中心、疾病控制中心、婦幼保健機(jī)構(gòu)等合理分工的新型衛(wèi)生服務(wù)體制。全科醫(yī)學(xué)能解決群眾的基本醫(yī)療保健問題，是衛(wèi)生建設(shè)重點(diǎn)向基層轉(zhuǎn)移的最佳方式。全科醫(yī)學(xué)進(jìn)入社區(qū)，受到廣大的社區(qū)居民的熱烈歡迎，當(dāng)然也面臨著多方面的挑戰(zhàn)。

1.1 全科醫(yī)學(xué)專業(yè)化發(fā)展：全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展受到政府重視，相關(guān)政策初步到位，全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍日益壯大。建立全科醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)資格考評制度，參考中級技術(shù)資格的人數(shù)逐年上升，呈年輕化趨勢，學(xué)歷層次提高。其次健全全科醫(yī)師教育培訓(xùn)制度，全國成立了全科醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中心，許多大學(xué)開設(shè)有全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、理論的課程。各地根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和群眾需求，加強(qiáng)科學(xué)管理，建立多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)優(yōu)質(zhì)技術(shù)人員。只有合格醫(yī)生，才能會社區(qū)居民提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)，進(jìn)入全科醫(yī)學(xué)服務(wù)隊(duì)伍的醫(yī)生，應(yīng)該都是具備良好專業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。

1.2 全科醫(yī)學(xué)進(jìn)入社區(qū)服務(wù)：以“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為指導(dǎo)思想，全國建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，布局日趨合理，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。全科醫(yī)生進(jìn)入公共衛(wèi)生服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)量逐年增長，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能初步實(shí)現(xiàn)。全科醫(yī)學(xué)通過防治和控制常見病，為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、預(yù)防接種等服務(wù)。如《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及其免費(fèi)內(nèi)容》中規(guī)定每年免費(fèi)為65歲以上的居民和65歲以下的高血壓、糖尿病患者體檢一次，內(nèi)容包括身高體重、血壓、腰圍臀圍測量、心肺等檢查、免費(fèi)做一次空腹血糖檢測，經(jīng)濟(jì)條件許可時(shí)可進(jìn)行心電圖、尿常規(guī)等檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)健康問題進(jìn)行管理；對高血壓、糖尿病等慢性病高危人群進(jìn)行指導(dǎo)。上海市依據(jù)《上海市老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》開展了血壓普查與血糖篩查工作。對所有35歲以上成年人開展血壓普查工作：對于有高血壓、肥胖、男性腰圍達(dá)到85厘米、女性腰圍達(dá)到80厘米和有糖尿病家族史的人群進(jìn)行快速血糖檢測，將空腹血糖達(dá)到7.0mmol/L、餐后2小時(shí)血糖達(dá)到7.8mmol/L的人群納入管理范圍，進(jìn)行建檔管理，同時(shí)對新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者進(jìn)行建檔管理等，基本普及了基本醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠政策。

2 全科醫(yī)學(xué)在社區(qū)服務(wù)中存在問題

全科醫(yī)學(xué)可以直接為社區(qū)居民提供綜合型的醫(yī)療服務(wù)，雖然目前已有一定發(fā)展，但仍然存在著對其重要性的認(rèn)識不一致，致使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中存在一些亟待解決的問題。

2.1 全科醫(yī)學(xué)隊(duì)伍地位不高：全科醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)模式與一般的醫(yī)學(xué)教育模式不同，在規(guī)范培訓(xùn)、準(zhǔn)入方面會受到負(fù)面影響。由于全科醫(yī)學(xué)的地位被低估，導(dǎo)致缺乏合格的高層次全科醫(yī)生，基層人才也十分缺乏。部分基層的衛(wèi)生技術(shù)人員在知識結(jié)構(gòu)和能力上有一定的缺陷，培訓(xùn)時(shí)間少，需要培訓(xùn)的人數(shù)眾多，轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)為主要培訓(xùn)方式，存在低水平、低層次的重復(fù)，對社區(qū)護(hù)士及其他衛(wèi)生人員的培訓(xùn)重視不夠。這些問題的產(chǎn)生，直接導(dǎo)致居民不來社區(qū)看病，社區(qū)留不住人才，造成人力資源惡性循環(huán)，也影響了醫(yī)療保險(xiǎn)和藥品的覆蓋面，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。在全科醫(yī)學(xué)的教育方面也存在師資力量不強(qiáng)、教材水平不深、培養(yǎng)基地不完備等問題。

2.2 價(jià)值評價(jià)體系不成熟：我國醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值評價(jià)，即補(bǔ)償機(jī)制中存在的最大問題就是我國醫(yī)療服務(wù)長期以來都是按照服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。這對于全科醫(yī)學(xué)服務(wù)內(nèi)容，包括預(yù)防疾病，系鑒別性診斷統(tǒng)，及時(shí)有效的醫(yī)療干預(yù)、轉(zhuǎn)診咨詢和健康管理等方面服務(wù)的發(fā)展極其不利，相應(yīng)價(jià)格不能體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的應(yīng)有價(jià)值。其中可能存在無序競爭、區(qū)域規(guī)劃不合理、價(jià)格無法控制以及過分偏重醫(yī)療服務(wù)。而且現(xiàn)有的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及項(xiàng)目是按專科醫(yī)療模式制定，不適合開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。目前許多社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中對沒有規(guī)定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)項(xiàng)目開展得不夠或沒有開展，有的存在亂收費(fèi)現(xiàn)象；國家基本藥物制度規(guī)定各城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村要統(tǒng)一配備和使用基本藥物，實(shí)行藥品“零差率”銷售政策。但實(shí)際執(zhí)行不到位；鄉(xiāng)村衛(wèi)生室統(tǒng)一信息化管理尚未實(shí)現(xiàn)。

3 社區(qū)服務(wù)中的全科醫(yī)學(xué)改進(jìn)措施

隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)不斷增多，全科醫(yī)生嚴(yán)重短缺的問題日益凸顯。在實(shí)際工作中，不僅要優(yōu)先滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的急需，也要考慮今后的提高與發(fā)展，體現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)的價(jià)值，提高全科醫(yī)生的待遇，逐步形成具有中國特色的全科醫(yī)學(xué)教育體系。

3.1 解決全科醫(yī)學(xué)人才緊缺問題：目前我國全科醫(yī)生在數(shù)量和質(zhì)量上的不足阻礙社區(qū)服務(wù)的快速發(fā)展。政府通過加大對基層醫(yī)療服務(wù)的投入，在醫(yī)療保險(xiǎn)中提高在基層單位就診報(bào)銷比例等多方政策加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)，但是如果沒有一支專業(yè)化的隊(duì)伍，投入的效果會受到影響。因此，全科醫(yī)學(xué)教育的改革和全科醫(yī)生地位的實(shí)質(zhì)提高，是從根本上改革我國醫(yī)療體系供給失衡的重要手段。

全科醫(yī)學(xué)教育的改革，可以實(shí)行多途徑培養(yǎng)方案，在全科醫(yī)學(xué)教育中開設(shè)系列社區(qū)預(yù)防保健，滲入人文素質(zhì)教育、社區(qū)預(yù)防保健和全科醫(yī)學(xué)知識課程，增加全科醫(yī)學(xué)方向的學(xué)習(xí)，實(shí)施系統(tǒng)的全科醫(yī)學(xué)專業(yè)教育，深化為社區(qū)綜合服務(wù)的能力及素質(zhì)的培養(yǎng)。可以設(shè)置多種培養(yǎng)目標(biāo)，培養(yǎng)高素質(zhì)的能扎根于社區(qū)、能從事全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化教育的應(yīng)用性人才。

保證全科醫(yī)生地位的實(shí)質(zhì)提高，需要建立與全科醫(yī)學(xué)發(fā)展一致的人才評價(jià)體系。可以利用好現(xiàn)有基層衛(wèi)生人員，加強(qiáng)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)一步完善已經(jīng)建立的全科醫(yī)學(xué)研究生培養(yǎng)制度。

3.2 改變醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制：現(xiàn)有的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)沒有固定的模式，沒有規(guī)定收費(fèi)的服務(wù)項(xiàng)目在社區(qū)開展不夠，有的沒有開展，還有亂收費(fèi)的現(xiàn)象，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能不夠完善。要健全社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制，首先要制定配套收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。推進(jìn)一般診療費(fèi)收費(fèi)項(xiàng)目，補(bǔ)充調(diào)整其他收費(fèi)項(xiàng)目服務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)。

其次優(yōu)化社區(qū)服務(wù)中規(guī)范化管理和科學(xué)管理，結(jié)合社區(qū)實(shí)際臨床費(fèi)用評價(jià)制度，建立合理的價(jià)值評判和實(shí)現(xiàn)的正確途徑。在社區(qū)建立分級診療模式，實(shí)行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，將服務(wù)責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，引入制度使全科醫(yī)生和社區(qū)服務(wù)所付出的整合性服務(wù)得到充分體現(xiàn)。

為保障全科醫(yī)生合理收入，可建立相應(yīng)的激勵機(jī)制。全科醫(yī)生可以為簽約居民提供約定服務(wù)，按年收取服務(wù)費(fèi)。通過學(xué)習(xí)英國的“按人頭付費(fèi)”等補(bǔ)償方式，讓全科醫(yī)生按簽約居民數(shù)收取服務(wù)費(fèi)成為主要收入渠道。同時(shí)政府應(yīng)對邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)的全科醫(yī)生給予特殊補(bǔ)貼。

在全科醫(yī)生的培訓(xùn)方面，對于轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)人員可以報(bào)銷培訓(xùn)費(fèi)用，發(fā)放基本工資，給予一定生活補(bǔ)助。對愿意到基層從事全科醫(yī)學(xué)工資的畢業(yè)生給予職稱晉升優(yōu)先，崗位津貼和績效工資向一線全科醫(yī)師傾斜。

3.3 推行全科醫(yī)生首診制度：隨著全科醫(yī)生整體素質(zhì)逐步提高，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面增大，慢性病等服務(wù)項(xiàng)目納入統(tǒng)籌基金支付范圍，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中適時(shí)推行首診制度。通過首診制度的實(shí)行，可普遍提高首診費(fèi)用，肯定全科醫(yī)生診斷病情的效果。省去居民去大醫(yī)院看病難的麻煩，鼓勵居民選擇不同等級的生活護(hù)理，降低醫(yī)療費(fèi)用，合理分配資源。

要實(shí)現(xiàn)全面推廣首診制度，還需要通過對社區(qū)服務(wù)的大力宣傳，對居民實(shí)行健康教育，改變居民就醫(yī)觀念，讓居民合理利用社區(qū)服務(wù)資源。這樣將形成有序的衛(wèi)生服務(wù)格局，為群眾看病提供便捷服務(wù)，提高居民健康水平。

4 總結(jié)

社區(qū)服務(wù)中的全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展，能促進(jìn)基層群眾的健康水平持續(xù)提高。目前，國家對社區(qū)醫(yī)療加強(qiáng)了重視，加大了對全科醫(yī)學(xué)的投入。同時(shí)，也還需加強(qiáng)對全科醫(yī)學(xué)相關(guān)制度的設(shè)計(jì)和改進(jìn)，提高全科醫(yī)生的素質(zhì)水平，改進(jìn)全科醫(yī)學(xué)人才的評價(jià)制度，解決全科醫(yī)學(xué)人才緊缺問題，改變醫(yī)療服務(wù)中的定價(jià)體系、補(bǔ)償機(jī)制等。同時(shí)逐步推行全科醫(yī)生首診制度，形成合理的資源配置，緩解居民看病難的問題，切實(shí)為居民提供實(shí)效的衛(wèi)生服務(wù)。

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