2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識聲明解讀

劉敏 尹士男

熱點評述

2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識聲明解讀

劉敏 尹士男

目前胰島素泵的應用已趨于成熟，因此有必要制定相關的指南以確保臨床醫生合理安全地應用。2010年美國內分泌醫師協會（American Association of Clinical Endocrinologists，AACE）發表了第一個有關胰島素泵管理的專家共識，2014年AACE和美國內分泌學會（ACE）聯合發布了一份新的工作小組共識聲明。該聲明是對2010年AACE胰島素泵專家共識的更新，一方面再次闡述了持續皮下胰島素注射（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII）相對于每日多次胰島素注射（multiple daily injections，MDI）的優勢；胰島素泵適用于接受基礎-餐時胰島素治療的1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus，T1DM）患者；患者和醫生的正確選擇對胰島素泵成功應用的重要性；不同人群糖尿病患者的胰島素泵應用策略；胰島素泵的安全性和經濟學問題。另一方面在胰島素泵技術現況、兒童患者胰島素泵的應用策略、濃縮型常規胰島素RU-500（每毫升藥液含500單位胰島素——編者注）在泵治療中的應用以及胰島素泵培訓和教育方面進行了補充和擴展，本文將就其中更新的內容深入解讀。

胰島素泵技術的現況

當前胰島素泵在形式和功能上都有了諸多改進：

（1）大劑量向導已成為目前所有泵的標準功能并被廣泛應用，但國內該功能的應用率并不高。

（2）胰島素泵效仿消費性電子產品引進了許多新功能，如：觸摸彩屏、USB口充電電池、預先充滿胰島素的一次性儲藥盒。

（3）開發了多種胰島素輸注裝置，例如各種長度的導管和無管道的胰島素泵，其中V-Go是一種適用于2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）的一次性胰島素泵，其為不含電子部件的小型貼片樣胰島素泵，輸注管道和儲藥器合為一體，提高了泵治療的可接受性和使用率。

（4）開發了加速胰島素作用的技術，包括在管道中添加透明質酸酶、加熱注射部位、胰島素皮內注射和速效胰島素的新配方。

（5）目前正在研發把胰島素的輸注導管和持續血糖監測（continuous glucose monitoring，CGM）的傳感器設置在相近位置使兩者位于一個探頭上，這將會提高患者的方便性。

（6）提高胰島素泵與其他設備的連接，目前胰島素泵可以接收血糖儀的數據并與CGM數據顯示于同一屏幕上，還可以與其他遠程設備共享。未來幾年里這個技術會更為普遍，最終胰島素泵可以持續地傳遞數據到“云”上。

（7）2013年美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準了美敦力公司的佩戴有Enlite傳感器的MiniMed 530G，這是第一臺可以根據CGM傳感器數據改變胰島素泵輸注的儀器，其具有人工胰腺所遵從的“閾值-暫停”功能，即當CGM傳感器檢測到血糖下降低于某一閾值時，泵將報警并暫停胰島素輸送2小時（或直到人為地再次開啟泵），這項功能已被證明可以減少夜間低血糖的發生。

患者和醫生的選擇

該共識基于大量的臨床試驗數據再次強調：

（1）胰島素泵適用于接受基礎-餐時胰島素治療的T1DM患者。

（2）應通過全面評估患者的糖尿病管理知識選擇適合泵治療的患者，理想的泵使用者應是：

①T 1 D M或胰島素依賴的需強化治療的T2DM；

②每日胰島素注射≥4次或每日血糖監測≥4次；

③希望能嚴格控制血糖的患者；

④愿意并有能力安全有效地操作泵的患者；

⑤愿意與醫療團隊保持緊密聯系的患者。

（3）只有能全權承擔泵管理的醫生才可以給患者提供胰島素泵治療。

胰島素泵在不同人群患者中的應用

針對成人、妊娠期糖尿病患者以及胰島素泵的院內應用，新聲明無特殊補充，只是再次強調了基本原則。針對兒童，該聲明建議應由兒童泵治療經驗豐富的專家組成多學科的糖尿病管理團隊對泵治療的過程進行監管，并提出了具體的指導建議。

成人

● 在胰島素泵治療開始時，患者需要每日與培訓師交流。

● 胰島素泵開始治療后3～7天內接受內分泌糖尿病專家或資深護士的回訪。

● 教育咨詢應定期進行，最初每周或每兩周1次，之后按需進行。

● 專家隨訪應定期進行，最初至少每月1次，胰島素泵方案穩定后可每3個月1次。

妊娠期糖尿病

● 目前尚無證據表明胰島素泵是T1DM孕婦的最佳治療方式。

● 強化孕期教育以及孕期對輸注部位和輸注裝置的檢查。

● 孕期血糖更為復雜，且胰島素用量增加，胰島素泵治療能夠安全有效地控制血糖。

● 分娩后胰島素泵應暫停以避免低血糖的發生，一但血糖﹥100mg/dl，胰島素泵需按孕前設置再次啟用。

● 對于哺乳期的T1DM產婦基礎率應從0.21×體重（kg）開始，這種方案可以維持血糖正常并降低哺乳相關的嚴重低血糖，但由于此假設僅來源于1項研究，因此需要進一步的數據來驗證。

胰島素泵的院內應用

● 在急診或住院病房，如患者無法自行操作胰島素泵，應立即聯系專科醫生對泵的設置作出調整。

● 住院患者和他們的主治醫生不應輕易停泵，必要時咨詢專家意見。

兒童

該聲明首先明確了CSII在兒童患者中的優勢：

（1）有效地降低糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平：臨時基礎率、大劑量向導、方波或雙波大劑量等功能可以更靈活地控制患者血糖。

（2）提高患者滿意度：每2～3天植入探頭1次減少了注射次數，可為周末和鍛煉后設置臨時基礎率增加了生活的靈活性。

（3）降低低血糖發生頻率。

（4）泵的記憶功能可以記錄患兒的所有相關活動，有助于分析高血糖的原因，另外許多泵有報警功能可以提醒患者在一定時間范圍內無注射，這樣可以減少高血糖以及糖尿病酮癥酸中毒的風險。

其次，該聲明根據2006年全球兒科糖尿病專家在柏林共識會議上制定的兒童和青少年CSII治療指南提出了CSII應用于兒童的指征：

（1）胰島素注射治療后HBA1c仍持續升高。

（2）頻繁發生嚴重低血糖。

（3）血糖波動大。

（4）治療方案影響了生活方式。

（5）有微血管并發癥或具有大血管并發癥的危險因素者。

（6）也可用于運動員、年齡較小的兒童、飲食不規律的青少年、黎明現象顯著的患者、酮體傾向的患者、妊娠期的女生（泵治療應該從懷孕前開始）以及暈針嚴重的患者。

最后，該聲明指出泵治療的理想兒童候選者應來自于積極自測血糖每日≥4次并掌握糖尿病管理基本知識的家庭，患者的年齡和病程不應作為是否選擇泵治療的考慮因素。嬰幼兒、學齡前兒童也是泵治療理想的候選者，目前越來越多的新診斷的糖尿病患兒使用泵治療且效果良好。

RU-500用于胰島素抵抗患者

新聲明還介紹了濃縮型常規胰島素RU-500在胰島素抵抗的肥胖T2DM患者泵治療中的應用。一些小規模的回顧性病例報告和1項非對照的前瞻性研究顯示，RU-500應用于胰島素泵是安全有效的。近期的1項薈萃分析發現，患者平均基線HbA1c水平8.6%～10.8%，平均每日總胰島素劑量為172～410U/天，在改為RU-500進行泵治療后HbA1c顯著降低1.64%，體重增加2.99kg，但這一變化無統計學意義，低血糖亦不常見。另1項為期12個月應用Omnipod（Insulet）和RU-500的前瞻性研究顯示血糖達標（70～180mg/dl）時間增加了70%，72小時的血糖監測并未顯示低血糖增加。還有1項59例的回顧性研究顯示應用RU-500進行泵治療可以持續降低1%HbA1c（P=0.003）長達72個月，并無顯著性的體重增加。雖然RU-500沒有被FDA批準用于CSII治療，但其似乎對胰島素用量大且其他治療無效的T2DM患者是有效的。

教育與培訓

目前胰島素泵治療領域中的一個主要不足是教育和培訓的不完善，在我國尤為顯著。2010年AACE胰島素泵共識聲明并未制定出統一、全面的培訓計劃，并且在培訓方法和時間安排上缺乏共識。新聲明指出胰島素泵的教育和培訓應該由一個多學科專家組成的糖尿病團隊指導，醫生應該提供24小時的呼叫系統解決患者的問題，并定期提醒患者制造商的緊急聯系電話。

首先，新聲明制定了統一的培訓內容：

（1）各種胰島素泵的詳細介紹及其優點以便患者選擇適合自己的泵，當患者選定某一款泵后，糖尿病團隊或泵公司的臨床代表應該提供培訓。

（2）培訓應涵蓋技術的各個方面，包括儲藥器、管道的安裝，功能鍵的使用，胰島素輸注的機械性原理，輸注管道的選擇及其正確的植入和應用，如何注射胰高血糖素糾正低血糖，泵報警的解讀（特別是那些提示可能中斷胰島素輸注的報警，如電量不足、胰島素不足等）。

（3）對于患者來說，最大的問題是注射部位，對于多年使用泵的患者來說，皮膚某一部位的過度使用會增加胰島素吸收的不穩定性和疤痕形成的風險，在泵治療開始時應告之如何避免注射部位的感染，包括注射部位的正確消毒、固定膠貼的正確選擇以減少過敏反應、正確的洗手方法、每2～3天更換注射部位。當發生過敏反應時，應更換膠貼或輸注管道類型。

（4）提醒患者每天血糖監測應大于4～5次，身邊常備一些供應品，如胰島素輸注管道、泵電池、胰島素儲藥器或胰島素筆。

（5）開始泵治療后，所有的設置應根據患者的血糖目標值在糖尿病團隊的指導下進行，最好培訓患者能在家中上傳泵的數據到“云”或專家辦公室，并通過電話調整泵的設置。

（6）糖尿病團隊應該定期評估目前的泵治療是否適合患者。

（7）定期培訓患者及其家庭如何處理緊急情況，使其了解高血糖、嘔吐和酮癥可能源于胰島素輸注失敗或泵的功能異常。①當血糖高于250～300mg/dl時，應立即檢查泵是否固定在位、前一次大劑量是否輸注、注射管道是否在位和有無漏液和卷曲；②如果給予糾正大劑量后在特定時間范圍內血糖仍無改善，應更換整個輸注管道和儲藥器，并應用新的胰島素；③當泵功能異常或患者生病時，應給予胰島素筆注射治療，同時調整泵的設置和胰島素用量。以上內容應給予患者書面總結并置于家中、單位或學校醒目的地方，以隨時參考查閱，在每次隨訪時也應該再次提醒，最好能經常向患者提供回顧課程來討論緊急情況的應對。

（8）對于多年應用泵治療的患者，當更換新泵時，應重新接受培訓。

（9）對于非糖尿病專業的醫護人員以及學校工作人員也應該提供制造商的信息并保持聯系，解答問題和定期培訓。

結論

胰島素泵的技術發展日新月異，“閾值-停止”功能已經邁出了閉環“人工胰腺”的第一步。雖然目前的胰島素泵功能強大且已被廣泛應用，但仍存在許多問題，除了需要進一步改進技術外還需加強胰島素泵在患者和醫護人員中的培訓和教育，這些對于提高胰島素泵的療效和安全性極為重要。

（摘自CDS網站）

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以下內容譯自《2014年AACE/ACE胰島素泵管理共識聲明》。

1）不適合胰島素泵治療的患者人群有哪些特點？

● 不能或不愿進行MDI注射（≥3～4次/天）、頻繁SMBG（≥4次/天）、碳水化合物計算

● 缺乏更嚴格控制血糖的積極性和/或有胰島素治療方案不依從史

● 嚴重心理或精神問題史，如精神病、重度焦慮或抑郁

● 泵的使用會明顯影響生活方式，如身體接觸性運動、性行為

● 對泵治療存在不切實際的預期，如相信可以無需進行糖尿病管理

2）適合胰島素泵治療的患者臨床特點對比

1型糖尿病患者

即便依從于最大程度的MDI仍不能控糖達標的1型糖尿病患者，尤其是存在以下情況：

● 非常不穩定的糖尿病（血糖漂移不穩定且幅度大，反復發生DKA）

● 頻繁發生嚴重低血糖和/或未察覺的低血糖

● 顯著黎明現象，對胰島素極其敏感

特殊人群（如計劃妊娠、妊娠、兒童、青少年、競技運動員）

經過調查和認真考慮，認為CSII有助于達到和維持治療目標，提高患者應對糖尿病管理挑戰的能力

2型糖尿病患者

特定的胰島素依賴的2型糖尿病患者，需滿足下列任一或全部條件：

● C肽陽性，但采用最大程度的基礎-餐時胰島素注射方案，血糖控制仍不理想

● 顯著黎明現象

● 生活方式不規律（如，頻繁的長途旅行、倒班工作、不可預計的日程安排導致難以保證固定的進餐時間）

● 嚴重胰島素抵抗，U-500胰島素CSII的候選者

特定的其他類型糖尿病患者（如胰腺切除術后）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.11.001

中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院