子宮疤痕部位妊娠臨床分析

高 萍

福建省泉州市兒童醫(yī)院產(chǎn)科，福建泉州 362000

剖宮產(chǎn)疤痕部位妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)細(xì)胞在前次剖宮產(chǎn)腹部切口疤痕部位種植[1]，屬于剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，若未及時(shí)診治將發(fā)生子宮破裂、大出血、死亡等嚴(yán)重后果，威脅患者身心健康[2]。本文將對(duì)我院自2013年1月1日—2013年12月31日期間前來(lái)就診的41例子宮疤痕部位妊娠患者給予臨床研究，從而探討子宮疤痕部位妊娠患者臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)，為提高此類患者療效及生活質(zhì)量提供可靠依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

41例子宮疤痕部位妊娠患者年齡24～39歲，平均年齡（32.74±1.36）歲，孕周 4～13 周，平均孕周（8.42±1.68）周，孕次 2～4 次，平均孕次（2.61±0.88）次，此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間10個(gè)月～9年，平均間隔時(shí)間（4.13±0.61）年。

1.2 方法

1.2.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①具有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；②經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查確診為子宮疤痕部位妊娠；③對(duì)本次研究使用治療方法具有知情權(quán)；④無(wú)嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；⑤意識(shí)清醒，可積極配合本次研究，無(wú)昏迷、休克等情況；⑥無(wú)惡性腫瘤、精神類疾病；⑦無(wú)心臟、肝臟、腎臟等機(jī)體重要器官嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑧對(duì)本次研究具有知情權(quán)。

1.2.2 研究方法 對(duì)41例子宮疤痕部位妊娠患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，內(nèi)容包括臨床表現(xiàn)、治療方法、臨床療效等，分析方法包括查閱相關(guān)病歷資料、詢問(wèn)當(dāng)時(shí)醫(yī)護(hù)人員及患者等。將所得資料進(jìn)行回顧性分析后得出結(jié)論。

1.2.3 治療措施 ①藥物保守治療：子宮疤痕部位妊娠患者無(wú)陰道大出血，排除具有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要器官病史，無(wú)血液系統(tǒng)病變及屬于非過(guò)敏體質(zhì)，可首先采用藥物保守治療措施，將150 mg甲氨蝶呤（MTX）加入0.9%、1500 mL生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注，于6～8 h滴注完成后給予10%、1000 mL的葡萄糖溶液靜脈滴注，之后每間隔6 h均給予6 mg四氫葉酸鈣肌肉注射，若患者經(jīng)上述藥物治療后體內(nèi)血β-HCG檢查結(jié)果仍不理想，則于兩周后給予上述藥物或改用其他方式治療；②外科手術(shù)治療：患者經(jīng)保守治療后包塊縮小效果并不理想，則應(yīng)給予常規(guī)備血備皮后實(shí)施外科清宮術(shù)治療，在B超引導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行人工流產(chǎn)手術(shù)終止妊娠，術(shù)中若探及子宮下段切口處或?qū)m頸出現(xiàn)液性包塊則直接進(jìn)行吸刮，若患者就診時(shí)已發(fā)生陰道大出血現(xiàn)象則應(yīng)立即給予手術(shù)治療，若發(fā)生失血性休克、患者本人要求等原因可直接給予子宮全切除手術(shù)治療；③介入治療：對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕部位妊娠患者進(jìn)行介入治療原理是阻斷人體對(duì)胎盤(pán)組織或孕囊的正常供血，從而使孕囊或胎盤(pán)組織壞死，常用介入治療部位為患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，待患者生命體征穩(wěn)定后指導(dǎo)患者取仰臥位，消毒鋪巾并給予局部麻醉，經(jīng)Seldinger技術(shù)準(zhǔn)確穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈后置入動(dòng)脈導(dǎo)管鞘（5F），由超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，在子宮動(dòng)脈水平部將5F Robert導(dǎo)管鞘選擇性插管 （插管時(shí)應(yīng)避開(kāi)卵巢支及膀胱支，若插管困難可加用微導(dǎo)管），之后經(jīng)血管造影確定準(zhǔn)確位置，將50 mg甲氨蝶呤加入40 mL生理鹽水后，于雙側(cè)子宮動(dòng)脈中緩慢灌入上述混合溶液，經(jīng)再次血管造影監(jiān)視下使用明膠海綿（GS，規(guī)格約為1mm×1mm×1mm）栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈，待其內(nèi)部血流明顯減緩后經(jīng)血管造影檢查治療效果，直至確定明膠海綿完全阻斷子宮動(dòng)脈主干后介入治療完成，根據(jù)患者實(shí)際情況選擇實(shí)施清宮術(shù)后繼治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

所有患者均發(fā)生停經(jīng)，停經(jīng)時(shí)間35～139 d之間，平均停經(jīng)時(shí)間為（52.8±11.3）d。31 例（75.61%）患者出現(xiàn)陰道出血，其中 10 例（24.39%）伴明顯腹痛。經(jīng)B超醫(yī)學(xué)影像檢查可知患者體內(nèi)孕囊或胎盤(pán)位于子宮下段切口處且與子宮切口肌層未出現(xiàn)明顯分界，切口厚度 2～8 mm，平均厚度（4.09±1.33）mm，孕囊或胎盤(pán)組織具有良好供血，宮頸未見(jiàn)異常。

2.2 臨床療效

41例子宮疤痕部位妊娠患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn)或痊愈出院，治療總有效率高達(dá)100.00%，與無(wú)效率（0.00%）對(duì)比結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），住院時(shí)間 7～31d，平均住院時(shí)間（19.6±1.6）d，具體治療方案如下：①34例（82.93%）實(shí)施藥物保守治療，其中29例血β-HCG值下降及體內(nèi)包塊縮小效果滿意，5例患者中1例患者治療過(guò)程中突發(fā)大出血行全子宮切除術(shù)，4例經(jīng)治療后體內(nèi)血β-hCG值下降及包塊縮小效果并不滿意，因此改行手術(shù)清宮治療；②8例（19.51%）子宮疤痕部位妊娠患者行清宮術(shù)治療，術(shù)中出血量 68～92 mL，平均出血量（79.91±3.67）mL，1 例患者清宮術(shù)途中發(fā)生子宮大出血，立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹止血并清除子宮疤痕部位妊娠物質(zhì)后生命體征穩(wěn)定，術(shù)中出血量800 mL，由于此例患者術(shù)后未獲得滿意宮縮效果，因此后繼給予子宮縫合措施，1例為介入治療后行清宮術(shù)清除孕囊；③5例（12.20%）患者行介入治療，效果均較為理想，其中3例順利排出體內(nèi)孕囊，1例經(jīng)清宮術(shù)清除孕囊；④3例（7.31%）患者行子宮全切術(shù)治療，其中2例為本人或家屬?gòu)?qiáng)烈要求下實(shí)施手術(shù)，1例為保守治療后突發(fā)子宮大出血行子宮切除術(shù)。

3 討論

研究表明[3]，子宮疤痕部位肌層較薄，具有豐富的結(jié)締組織以及血管，若于此處妊娠則孕囊與子宮剝離困難，治療過(guò)程中易出現(xiàn)大出血危及患者生命安全。近年來(lái)，隨著人們生活條件及思想觀念轉(zhuǎn)變等多因素共同作用，剖宮產(chǎn)率呈顯著上升趨勢(shì)，因此子宮疤痕部位妊娠發(fā)生率也隨之增加，已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者高度重視[4]。

研究顯示[5]，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高子宮疤痕部位妊娠患者治療成功率的關(guān)鍵因素，但由于此類患者臨床表現(xiàn)與正常妊娠相似，如停經(jīng)、血清β-HCG值上升等，因此對(duì)臨床診斷造成一定困難，常出現(xiàn)誤診、漏診現(xiàn)象貽誤患者治療時(shí)機(jī)。本文研究可知，停經(jīng)及陰道出血是子宮疤痕部位妊娠的主要臨床表現(xiàn)，患者經(jīng)影像學(xué)檢查可知子宮疤痕部位出現(xiàn)大小不一包塊，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查可知血清中β-HCG值顯著上升。提示臨床醫(yī)生診斷子宮疤痕部位妊娠患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及醫(yī)學(xué)影像檢查等依據(jù)進(jìn)行綜合判斷，從而提高臨床診斷正確率，保障患者療效及預(yù)后[6]。

甲氨蝶呤是目前常用的終止妊娠保守治療藥物，其可促進(jìn)體內(nèi)絨毛壞死從而使胚胎迅速死亡，血清中β-HCG值顯著降低，子宮疤痕處包塊發(fā)生機(jī)化、壞死，最終脫落或被人體吸收，具有較為滿意的安全性及有效性[7]。本文中41例子宮疤痕部位妊娠患者均根據(jù)自身實(shí)際情況選擇合適的治療方法，其中82.93%（34例）采用藥物保守治療，成功率高達(dá)85.29%（29例），但仍有部分患者經(jīng)藥物保守治療無(wú)效或自身?xiàng)l件未達(dá)標(biāo)需使用外科手術(shù)治療。

隨著臨床醫(yī)學(xué)水平不斷發(fā)展，介入治療已廣泛應(yīng)用于子宮疤痕部位妊娠治療過(guò)程中并取得顯著效果。本文中4例子宮疤痕部位妊娠患者選擇介入治療，其中3例（75.00%）成功終止妊娠，治療效果較為滿意，但由于經(jīng)濟(jì)、安全性及患者不信任等因素導(dǎo)致選擇該方法治療人數(shù)較少，需在今后實(shí)際工作中繼續(xù)推廣。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)疑似子宮疤痕妊娠患者進(jìn)行及時(shí)的輔助檢查（影像、實(shí)驗(yàn)室等），待綜合判斷后確診病情，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的治療方法，治療過(guò)程中無(wú)法獲得滿意療效或出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)更改方案，從而保障患者療效及預(yù)后，降低死亡率提高治療安全性，值得今后實(shí)際工作中推廣應(yīng)用。

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