缺血性腦卒中急性期動(dòng)脈溶栓治療臨床效果探析

劉金玲

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南南陽(yáng)473000

急性缺血性腦卒中形成的原因是腦動(dòng)脈內(nèi)形成血栓、血液動(dòng)力的改變或栓子脫落，該部位腦組織缺血壞死，而導(dǎo)致的供血區(qū)域血容量異常情況。其具有自然預(yù)后差，致殘率和死亡率極高的特點(diǎn)。為使患者閉塞的血管血液暢通，可采取動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的方法恢復(fù)患者的腦細(xì)胞血供，從而達(dá)到將急性缺血性腦卒中患者的致殘率和死亡率降低的目的[1]，患者的生活質(zhì)量得到保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1 月—2013年3月在我院通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的缺血性急性腦卒中的患者402例。包括男232例，女170例。男女比例為1.4:1。年齡在27～80歲之間，平均年齡為（59.7±8.6）歲。從發(fā)病到接受治療間隔時(shí)間是2～22 h，42例椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞患者在起病6～20 h開始治療。

1.2 癥狀表現(xiàn)

49例昏迷、嗜睡、昏睡等意識(shí)障礙患者，31例四肢癱患患者，89例失語(yǔ)患者，10例偏身感覺障礙患者，289例偏癱患者。

1.3 治療方法

在經(jīng)過(guò)接診醫(yī)生簡(jiǎn)捷的詢問(wèn)病史、神經(jīng)科及內(nèi)科的常規(guī)檢查后，402例急性缺血性腦卒中患者，除了大面積腦梗死和腦出血患者，其他患者均經(jīng)頭顱CT平掃后采取的腦動(dòng)脈溶栓治療。規(guī)避患者特殊病癥所造成的術(shù)后禁忌癥，例如：患者活動(dòng)性內(nèi)出血；發(fā)生明顯出血傾向的患者；心腦血管疾病；半年內(nèi)進(jìn)行過(guò)頭部手術(shù)或脊柱手術(shù)；心肝腎功能異常。經(jīng)明確診斷后，第一時(shí)間對(duì)患者行股動(dòng)脈插管全腦血管造影，明確血管閉塞部位，找出責(zé)任血管，將尿激酶用微量泵以1萬(wàn)U／min持續(xù)泵入動(dòng)脈，總量為125萬(wàn)U左右。通過(guò)對(duì)患者實(shí)施泵入尿激酶導(dǎo)引導(dǎo)管造影，明確患者閉塞血管再通情況。每隔15～20 min復(fù)查一次造影的同時(shí)，可配合導(dǎo)絲機(jī)器來(lái)?yè)v碎血栓，這樣使得血栓與尿激酶的接觸面積增加,利于溶栓。如若發(fā)現(xiàn)再通血管狹窄，可同時(shí)通過(guò)血管成形術(shù)治療。腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓手術(shù)結(jié)束后，對(duì)腦血管造影行復(fù)查。可實(shí)施球囊擴(kuò)張置入支架的方式來(lái)解決再通術(shù)后血管狹窄問(wèn)題。術(shù)后常規(guī)對(duì)患者留置導(dǎo)管鞘，并24 h對(duì)患者行腦血管造影復(fù)查。根據(jù)患者臨床效果常規(guī)給予患者抗血小板凝集、擴(kuò)容、腦保護(hù)劑治療，溶栓治療24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行MR復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 血管閉塞情況

402例缺血性腦卒中急性患者中，76例腦血管造影未見明顯異常，326例出現(xiàn)腦血管閉塞現(xiàn)象的患者，395支涉及動(dòng)脈。269支頸動(dòng)脈系統(tǒng)血管閉塞，含頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者、大腦中動(dòng)脈分支閉塞患者、大腦中動(dòng)脈閉塞患者分別為49支、105支、114支，1支大腦前動(dòng)脈閉塞患者，椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞126支。

2.2 血管再通情況

402例缺血性腦卒中急性患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通率達(dá)到53.69%，大腦中動(dòng)脈閉塞再通率達(dá)到65.19%，單純尿激酶融通15例，其他配合使用導(dǎo)絲融通。其中有2例患者的頸內(nèi)動(dòng)脈溶通了，但是大腦中的動(dòng)脈閉塞了再未溶通。大腦中動(dòng)脈分支閉塞、椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞再通率分別為61．64%、66．96%。而因明顯的血管狹窄所給予的球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù)的患者33例，4例患者動(dòng)脈溶栓后由于腦內(nèi)出血，形成血腫，76例患者腦血管造影未見明顯異常，臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)正常率為61．2%。

2.3 臨床改善情況

246例（61．2%）患者臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)正常。我們把在溶栓后昏迷、昏睡的患者意識(shí)逐漸清晰稱之為有明顯好轉(zhuǎn)的情況，49例昏迷、嗜睡、昏睡等意識(shí)障礙患者，31例四肢癱患患者及289例偏癱患共濟(jì)失調(diào)明顯改善，89例失語(yǔ)患者逐漸恢復(fù)言語(yǔ)，臨床恢復(fù)效果好的246例患者中，有181例患者是在6 h之內(nèi)行動(dòng)脈溶栓治療。臨床癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)的患者141例，死亡患者15例。

3 討論

由于腦神經(jīng)細(xì)胞不能長(zhǎng)時(shí)間處于缺血狀態(tài)，動(dòng)脈內(nèi)泵入尿激酶距患者發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短是腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓療效成功的關(guān)鍵因素[2]。學(xué)者們把頸動(dòng)脈系統(tǒng)6 h看作腦動(dòng)脈內(nèi)溶栓的時(shí)間窗，因?yàn)? h內(nèi)行腦動(dòng)脈溶栓的患者臨床效果遠(yuǎn)高于6 h之后行腦動(dòng)脈溶栓治療的患者。由于基底動(dòng)脈閉塞死亡率極高，因此可延長(zhǎng)到24 h對(duì)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)展性卒中患者行動(dòng)脈內(nèi)溶栓。

經(jīng)驗(yàn)證明，視側(cè)支循環(huán)建立是否充分決定了是否需要打通頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞現(xiàn)象，臨床癥狀不明顯或側(cè)支循環(huán)建立充分時(shí)是不需要進(jìn)行溶栓的，要盡量使閉塞的頸內(nèi)動(dòng)脈再通當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立不充分的時(shí)候[3]。在側(cè)支循環(huán)建立充分的情況下，如若行頸內(nèi)動(dòng)脈溶栓會(huì)有危險(xiǎn)，因?yàn)槠屏训乃ㄗ涌赡芏氯麄?cè)支循環(huán)，得不償失。本組頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞再通率達(dá)到53.69%。

受血管造影機(jī)分辨率的限制，有些穿支動(dòng)脈閉塞在造影片上顯示不出來(lái)，所以76例患者腦血管造影未見明顯異常。由于動(dòng)脈內(nèi)溶栓后栓子會(huì)自然破碎移位，主干雖暢通，但穿支為開放，碎片會(huì)造成微栓塞。要依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)癥狀，在相應(yīng)的責(zé)任動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行溶栓，本組臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)正常的患者為61．2%。腦血管造影未見明顯異常患者，有適應(yīng)溶栓者也應(yīng)溶栓，排除后顧之憂。

血栓會(huì)再次形成造成血管閉塞的原因是存在于狹窄血管內(nèi)的斑塊，使得動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療前功盡棄。溶栓后給予患者球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)可有效預(yù)防再狹窄閉塞的情況，因?yàn)榧痹\溶栓后，再次閉塞率高達(dá)70%。腦梗死形成的主要原因是腦動(dòng)脈和基底動(dòng)脈的動(dòng)脈硬化性狹窄，血栓的形成率是由于血管內(nèi)腔的情況決定的[4]。可對(duì)新鮮血栓的患者行溶栓治療，但其不會(huì)對(duì)狹窄而粗糙的血管內(nèi)腔產(chǎn)生任何影響。本組有33例患者由于明顯的血管狹窄而給予球囊擴(kuò)張、支架植入術(shù)，臨床效果顯著。

當(dāng)患者出現(xiàn)血管閉塞部位累及豆紋動(dòng)脈的狀況發(fā)生時(shí)，要格外小心的對(duì)其進(jìn)行溶栓治療。本組有4例患者在行動(dòng)脈溶栓后由于腦內(nèi)出血，大腦中動(dòng)脈M1段以近血管閉塞時(shí)間較長(zhǎng)的患者術(shù)后易形成血腫，累及豆紋動(dòng)脈，造成血管再通后出血。

綜上所訴，缺血性腦卒中急性期患者行動(dòng)脈溶栓治療臨床效果顯著。要進(jìn)一步提高在腦保護(hù)劑、新型溶栓藥的開發(fā)方面，使之日臻成熟，受益于更多缺血性腦卒中急性期患者。

[1]朱榆紅，閆東，談躍，等．選擇性腦動(dòng)脈插管溶栓治療腦梗死的影像學(xué)對(duì)比研究[J]．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26(1)：41.

[2]沈霞，董瑞國(guó)，劑永海，等．超選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療急性腦梗死32例[J]．中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2000，26(4)：254.

[3]饒明俐．中國(guó)腦血管病防治指南[J]．中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，2005:32-33.

[4]李慎茂，繆中榮，朱風(fēng)水，等．腦栓塞急診溶栓與顱內(nèi)支架成形術(shù)的臨床應(yīng)用[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2003，83(1)：9．