探討垂直側前喉部分切除術術式的改良

單振鋒 周 曉 李 贊 喻建軍

中南大學湘雅醫學院附屬腫瘤醫院頭頸外科，湖南長沙 410013

目前外科治療仍是喉癌的主要治療手段，以根治性切除腫瘤和在此基礎上保留喉發音功能為手術原則。喉部分切除術的術式較多，我們對累及前聯合聲門型喉癌的患者，采用垂直側前喉部分切除術改良術式進行手術治療，進行了嚴密隨訪，取得較好的臨床效果，患者術后拔管率高，腫瘤復發率低。

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科于2010年10月—2012年9月采用垂直側前喉部分切除術改良術式手術治療累及前聯合的聲門型喉癌患者9例，其中男9例，女0例；年齡45～74 歲，平均61 歲。經病理診斷均為鱗狀細胞癌；臨床分期按2002年UICC 及AJCC 頭頸腫瘤的TNM 分期標準[1]：T1bN0M05例；T2N0M04例,腫瘤主要病變位于右側聲帶者6例，左側聲帶者3例；所有患者前聯合均受腫瘤累及，聲帶運動無明顯受限或固定。術前均行喉部及頸部CT、電子喉鏡檢查及病理活檢確診。

1.2 垂直側前位喉部分切除術式改良術式

局部麻醉下低位氣管切開后插入帶氣囊的麻醉管，靜脈復合麻醉，平環甲膜沿頸前皮膚皮紋處做弧形橫切口，沿頸闊肌深面向上分離到舌骨上方，正中分開舌骨下肌暴露喉體，沿正中切開甲狀軟骨外膜，先向健側分離甲狀軟骨外膜至前中1/3 處，沿正中向患側分離甲狀軟骨外膜至甲狀軟骨板后緣。于健側的甲狀軟骨板前中1／3 交界處及距患側半喉甲狀軟骨板后緣0.5 cm 處，電鋸裂開甲狀軟骨板，并保留甲狀軟骨板上緣約0.5 cm，切除患側甲狀軟骨板前4/5，聲帶、室帶、杓狀軟骨聲突、聲門下部分及對側甲狀軟骨板前1/3，聲、室帶及聲門下前1/2，確切止血，將會厭根部縫合在甲狀軟骨上緣，對側聲帶殘端應用可吸收外科縫線向前縫合至甲狀軟骨內膜，兩側甲狀軟骨外膜覆蓋喉腔缺損區，與喉腔缺損周粘膜縫合，喉腔部分缺損應用臨近肌膜修復，再將兩側胸舌骨肌疊加縫合，封閉喉腔，未填充指套擴張。術前置胃管，關閉頸闊肌層前，置傷口引流管1 根，逐層縫合傷口。繃帶包扎傷口。9例患者術前CT 檢查及體格檢查，彩超均未發現頸部淋巴結腫大，均未行頸部淋巴結清掃術。

2 結果

2.1 術后發聲情況

9例均能較好發聲，早期均有聲音嘶啞粗糙，但尚可辨別，半年后發聲質量明顯提高，9例患者聲音清晰，輕度嘶啞，容易辨音。

2.2 術后飲食情況

于術后12～14d 恢復經口進食，無明顯吞咽困難及梗阻，進流食無嗆咳。出院前均行電子喉鏡檢查，9例均無喉腔狹窄，拔管后出院。

2.3 術后電子喉鏡檢查

術后半年，每3 個月復查1 次，同時行電子喉鏡檢查，以后半年復查1 次。術后第3 個月電子喉鏡檢查，大多數患者喉腔修復創面稍腫脹，6 個月后喉腔粘膜光滑，喉腔寬敞，健側聲帶突活動可。

2.4 術后觀察及隨訪

①于術后第12～14 天，經口進食流質，無嗆咳、誤咽、吞咽困難后，先堵管24 h，無呼吸困難，再拔氣管套管；②6例術后出現頸部皮下氣腫，經加壓包扎或皮下放置負壓引流管，出院前均消失。所有患者術后定期復查，術后3 個月、6 個月、1年、2年、3年，每次復查電子喉鏡檢查，術后每半年根據電子喉鏡檢查及頸部B超結果決定是否行頸部及喉CT 檢查，電話隨訪8 個月～4年，中位隨訪時間2年8 個月。無一例出現復發及遠處轉移。

3 討論

喉癌的治療包括手術、放療、化療及免疫治療等，其選擇應從多方面考慮，如腫瘤的原發部位、生長范圍，腫瘤的組織學特征，患者的年齡、身體狀況及職業等因素。對于T1、T2 型聲門型喉癌，頸部淋巴結無轉移，當前聯合未受累時，在國外很多文獻報道中提出，以保留喉功能為主，主要行放射治療，放射治療后腫物復發或放療失敗，再行挽救性手術治療。Thomas L 等研究認為對T1至T2 期的聲門癌采取喉部分切除術比放射治療，能夠取得較好的局部腫瘤控制[2-3]。T1 至T2 期的聲門癌患者行放療后的局部復發控制率在77%～89%之間，T2 期的患者放療后局部復發控制率可低至70%[4]。放療可替代部分手術治療，復發患者不適合行功能性保全手術。Eckel 等研究認為T1N0 和T2N0 聲門癌應用激光微創治療5年的局部控制率分別為86.3%和82.9%，跟放射治療的效果差不多，一旦腫瘤復發，喉功能的保留遠遠低于喉部分切除術的療效[5-6]。Y.Philippe 等研究認為，對于放療后的局部復發，為了保留患者的喉功能，在征求患者的選擇后，喉部分切除術，也是全喉外科治療的一種替代選擇，必須嚴格的選擇合適的患者[7]。

喉部分切除術術式多樣，每位術者在實施同一手術方案時，由于術者的手術方式、手術理念及手術的理解程度的差異，手術效果也有很大的差異。喉垂直前位部分切除術是一種相對簡單的手術方法，修復方式多種多樣，各有優缺點，術后喉腔的粘連狹窄導致拔管延遲或者再次出現呼吸困難是該手術主要的后遺癥。垂直側前喉部分切除術的適應證相對較窄，適應證：聲帶膜部癌向前接近（2～3 mm）及或稍超越前聯合，向聲門下延展不超過10 mm，聲帶活動正常或稍受限[8]。T2 期以及早期T3 聲門癌患者多采用環狀軟骨上喉切除術以及環舌會厭固定術，手術需切除整塊甲狀腺軟骨以及聲門旁間隙，保留環狀軟骨，舌骨，大部分會厭，以及至少一塊杓狀軟骨。但仍有一定的發生率。根據我科2000年至2006年對聲門癌的手術處理方式，復習相關文獻，聲門型喉癌11例，其中T1bN0 M0 2例，T2 N0 M04例，T3 N0 M0 5例行環狀軟骨上喉切除術，聲門型喉癌3年生存率85.7%,5年生存率81.0%[9]。對于T1b 期聲門型喉癌手術方式的選擇，選哪一種手術方式沒有明確的規定和嚴格的指證。傳統垂直側前位喉部分切除術，術后常見并發癥是喉腔狹窄，喉阻塞，皮下氣腫，誤咽，嗆咳，氣管套管不能拔除，該術式切除范圍是垂直切除患側甲狀軟骨板前1/3 或4/5、聲帶、室帶、聲門下組織、前聯合、對側聲、室前端或前1/3 和對側甲狀軟骨板4～5 mm[8]。對累及前聯合或雙側聲帶的聲門型喉癌有作者曾進行改良喉垂直前位部分切除或改良環狀軟骨會厭舌骨吻合術(cricohyoidoepiglottopexy，CHEP)，取得較好的療效，術后喉腔狹窄或再次出現呼吸困難的幾率明顯下降[10]，但術后呼吸困難仍有一定的發生率。曾有作者報道對于聲門型喉癌，尤其累及前聯合的患者，為了減少喉狹窄，重建喉腔解剖空間，采取甲狀軟骨框式切除的方式，取得了一定的療效[11]。

在保證安全切緣的基礎上，我科在傳統術式的基礎上進行改良：重點是保留甲狀軟骨上緣約0.5 cm，使會厭根部有一個骨性支架，起支撐作用，維持原來喉腔的左右徑，保持喉腔寬敞，避免遠期因喉腔粘連、肉芽組織增生導致喉腔狹窄不能拔管等情況的發生。筆者嚴格選擇病例，把握手術指證，9例患者均行垂直側前喉部分切除術改良術式。術后明顯并發癥主要是皮下氣腫，6例患者出現面頸部皮下氣腫，僅給予頸部加壓包扎，未給予特殊處理，出院時患者癥狀消失，無一例發生喉腔狹窄及咽漏、傷口感染，術后均順利出院。術后常規處理進食訓練，很多文獻已報道很多，這里不多論述。該改良術式與原手術方式相比，主要是在擴大切除原發灶的基礎上，保留了甲狀軟骨上緣，保留了原有解剖結構形態，使患者術后喉腔形態基本恢復正常，重建聲門面積增大，保證了術后呼吸通暢，避免喉狹窄等，可使患者獲取最佳的腫瘤學結果和功能學結果，減輕患者痛苦，有利于提高生存質量。9例患者術后并發癥少，喉狹窄明顯減少，較傳統術式，有一定的臨床意義。改良術式的不足主要是病例數較少，五年生存率及遠期療效有待進一步的觀察和研究，必須嚴格掌握適應證。

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