26例子宮內膜間質肉瘤臨床病理分析

潘為波王 麗張 文張永生

1.日照市東港區計生委服務站，山東日照 276800；2.日照市東港區人民醫院，山東日照 276800

子宮內膜間質肉瘤是一種少見的子宮惡性腫瘤，分為低度惡性和高度惡性兩種，其中臨床上最多見的是低度惡性子宮內膜間質肉瘤，約占80%[1]。在組織形態學上該腫瘤難與富于細胞型平滑肌瘤等鑒別。結合東港區人民醫院病理科2008—2013年收檢的26例子宮內膜間質肉瘤進行臨床病理、免疫組織化學觀察，探討其發生、診斷和鑒別診斷。以提高診斷及治療水平，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2013年12月東港區計生委服務站及東港區人民醫院共送檢子宮內膜間質肉瘤的刮宮標本8例及手術后切除子宮標本18例，其中病理診斷為低度惡性子宮內膜間質肉瘤21例，高度惡性子宮內膜間質肉瘤5例。患者年齡38～65歲，平均47歲。26例子宮內膜間質肉瘤臨床表現均為陰道異常出血，婦科檢查5例可見宮頸口或陰道內的贅生物。

1.2 方法

26例子宮內膜間質肉瘤標本均經10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規切片，HE染色，光鏡觀察。免疫組化抗體選用CD10、ER、PR、SMA、h-caldesmon、Desmon，購于邁新生物技術有限公司，采用SP法，操作步驟按SP即用型試劑盒說明書進行，用已知陽性切片做陽性對照，用PBS代替一抗做陰性對照。

1.3 統計學處理

所有數據錄入EXCEL 2007進行數據整理，建立數據庫，使用SPSS 15.0進行統計分析，計數資料用百分數表示。

2 結果

2.1 臨床與病理

26例子宮內膜間質肉瘤中包括低度惡性子宮內膜間質肉瘤21例，高度惡性子宮內膜間質肉瘤5例。23例腫瘤局限于子宮，其余3例具有明顯的子宮外轉移，多侵犯卵巢、輸卵管和（或）盆腔臨近組織。14例腫瘤呈結節狀，與周圍組織界限較清，但無明確的包膜；8例呈息肉狀，在宮腔內生長，其中5例突出于宮頸或陰道內，宮腔內見附蒂；另有4例腫瘤在宮壁肌層內呈蠕蟲樣穿行生長。所有腫瘤切面均呈灰白灰紅色，較細膩，質軟至脆。鏡檢示腫瘤細胞類似于子宮內膜間質細胞，形態較一致，圓形或卵圓形，少數為短梭形，細胞質較少，胞核圓形或不規則形，核分裂像少或多見。腫瘤間質內可見豐富的子宮內膜螺旋動脈樣小動脈以及瘤細胞圍繞小血管呈螺旋狀排列。

2.2 免疫組織化學染色結果

26例子宮內膜間質肉瘤組織中CD10均陽性表達于細胞膜，21例ER和19例PR陽性表達于細胞核，SMA、Desmon在9例子宮內膜間質肉瘤呈灶性弱陽性胞質表達，caldesmon均呈陰性表達。

3 討論

3.1 臨床病理特點

子宮內膜間質肉瘤是起源于子宮內膜間質的腫瘤，在臨床上較為少見，其發病年齡多在41～62歲之間。最新WHO將子宮內膜間質肉瘤劃分為低度惡性和高度惡性兩種類型，然而兩者的區別并不完全依據核分裂像的數目，同時依據諸如細胞核的多形性、壞死及浸潤生長方式等特征來制定的。本組病例中有5例診斷為高度惡性子宮內膜間質肉瘤，肉眼所見，腫瘤呈爛肉狀、灰黃到灰紅色的邊界不清的不規則腫塊為特征，并且常伴有組織出血及壞死，鏡下形態學可見細胞異型性大，核分裂像多見，腫瘤缺乏正常子宮內膜間質的組織學形態。臨床表現為侵襲性生長，出現脈管侵犯，累及子宮肌層。低度惡性子宮內膜間質肉瘤的診斷要點為腫瘤細胞類似于正常增殖期子宮內膜的間質細胞，在子宮肌壁間呈結節狀浸潤，最有特征的是腫瘤細胞可沿脈管生長，甚至突入脈管內。對比診斷低度惡性的子宮內膜間質肉瘤基礎上，我們在診斷高度惡性子宮內膜間質肉瘤時，注意其組織學標準必須具備以下三點：①腫瘤大體不規則，界限不清，質地脆；②瘤細胞有明顯異型性，核分裂像多；③腫瘤呈浸潤性生長常伴出血、壞死。另外，免疫組化在診斷子宮內膜間質肉瘤可起到積極的作用，CD10已被證明是子宮內膜間質細胞比較特異的標記，現已在臨床診斷中常規應用[2]。結合肌源性標記Desmon等可增加診斷的特異性[3]。本組病例中有21例ER和19例PR陽性，說明子宮內膜間質肉瘤對性激素有反應，對于指導相應性激素抗體拮抗劑有幫助，該組結果與文獻報道一致[4]。

3.2 鑒別診斷

子宮內膜間質肉瘤組織學形態可伴多樣性和異質性，使其易與其它病變相混淆，主要與以下疾病進行鑒別[5]。①子宮內膜間質結節：良性病變，其結節邊緣光滑清楚，呈膨脹性生長，無肌層浸潤或脈管侵犯，在子宮內膜刮出標本中難以鑒別。②子宮富于細胞型平滑肌瘤：瘤細胞豐富，梭形或卵圓形呈束狀排列，胞質少，與鄰近的子宮肌層平滑肌間有不規則延伸，但無浸潤性生長，無壞死，其間可見厚壁大血管，并可見裂隙樣間隙，免疫組化有助于鑒別，CD10陰性，而 caldesmon、SMA、Desmon等肌源性標記物常常陽性。③子宮血管內平滑肌瘤病：大體可見蠕蟲樣血管內腫塊，細胞學是良性的平滑肌細胞，在大多數病例中容易鑒別，也就相當于子宮內膜間質分化和平滑肌分化的鑒別，但當腫瘤細胞富于密集時，瘤細胞呈卵圓形或圓形，且胞質少、染色深，難以區分腫瘤細胞是來源平滑肌還是子宮內膜間質時，免疫組化可起到輔助鑒別診斷的作用。另外還存在一些少見的其它形態相似腫瘤的鑒別，如轉移性癌、淋巴瘤、子宮性索樣腫瘤、胃腸道間質瘤等在光鏡下有時也難以分辨，但免疫組化可以幫助鑒別。特異的免疫組化染色與細致的組織形態學觀察有助于作出鑒別診斷。

3.3 治療與預后

子宮內膜間質肉瘤惡性度相差很大，低度惡性子宮內膜間質肉瘤往往被認為有良好的預后，少部分可出現復發[6]；而高度惡性子宮內膜間質肉瘤預后則較差[7]。子宮內膜間質肉瘤具有早期血行轉移的特點，研究認為，子宮內膜間質肉瘤因其表達雌激素受體，卵巢甾體類激素可以刺激腫瘤的生長，應常規切除卵巢，目前普遍觀點主張全子宮及雙側附件切除術應該是治療子宮內膜間質肉瘤的標準手術方式[8-9]。對于子宮內膜間質肉瘤術后是否需要輔助治療以及采用何種治療，目前還缺少足夠的循證醫學的證據。但鑒于子宮內膜間質肉瘤的生物學特性，孕激素不僅要用于復發或轉移的治療，還應作為術后基本的輔助治療之一。另外，放療和化療尤其對于高度惡性子宮內膜間質肉瘤術后的輔助治療有助于減少盆腔和遠處的轉移[10]。

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