經支氣管針吸活檢術在縱膈病變中的臨床應用價值

石寒冰 姜云飛 王 菲 李 偉 劉彤媌 畢紅霞 牟海軍 安靜春 呂 佳 趙 煥

黑龍江省齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院呼吸科，黑龍江齊齊哈爾161000

縱膈疾病主要包括腫瘤、結核以及胸膜結節病等[1]，其診斷一直是臨床工作的難點，以往常規的支氣管鏡檢查并不能取得良好的診斷效果，經皮縱膈穿刺術只能對患者縱膈旁的病變進行診斷性穿刺活檢，難以對主、肺動脈窗及下、后縱膈病變進行診斷穿刺應用，同時在應用時需要在全麻下進行，因此對創傷重、心肺功能較差的患者難以應用，應用較為受限。支氣管針吸活檢術(transbronchial needle aspiration,TBNA)目前被廣泛應用于呼吸內鏡檢查中，可以分為針吸活檢和組織學活檢[2]。通過氣管鏡的活檢通道將帶有可彎曲導管的穿刺針穿入氣道，對氣管、支氣管腔外的病變進行針刺吸引，具有微創、術后并發癥少、可重復性強、涉及淋巴結區域廣等優點，并且能夠對縱膈鏡不能穿刺的部位進行穿刺。為系統評價其診斷操作優勢，特進行本研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月—2013年10月間，在齊齊哈爾醫學院附屬第三醫院呼吸科診治的氣管、支氣管腔外的縱膈腫物的43例患者作為研究對象，所有患者均有明確的CT診斷提示有縱膈腫物。 患者中男 29例，女 14例，年齡 37～76歲，平均（57.73±18.62）歲，病程1～6個月，所有患者均具有不同程度的胸悶、胸痛癥狀；15例患者伴有咳嗽、氣短；10例表現為眼瞼下垂，瞳孔縮小等；5例表現為聲音嘶啞；4例表現為心律不齊；3例表現為吞咽困難，余下6例表現為其他癥狀。采用隨機數字表法對患者采用不同的檢查方式，其中采用常規氣管鏡檢查患者20例，作為對照組；其中男 13 例，女 7 例；年齡（57.05±16.19）歲，病程 1.5～5.5 個月,7例咳嗽氣短，4例眼瞼下垂，2例聲音嘶啞，1例心律不齊；2例吞咽困難，其他癥狀4人；采用常規氣管鏡聯合TBNA檢查患者23例，作為實驗組，其中男 16 例，女 7 例；年齡（59.22±17.46）歲，病程1～6個月,17例咳嗽氣短；6例眼瞼下垂，3例聲音嘶啞，3例心律不齊，1例吞咽困難，其他癥狀2人；將兩組分別獲取的細胞或組織標本送檢做病理檢查。兩組患者在性別、年齡、病程、病癥等一般資料上比較差異不顯著，不具有統計學意義，具有可比性。

1.2 患者入組標準與排除標準

入組標準：胸部CT提示氣管、支氣管腔外的縱膈及肺門腫物；無氣管鏡檢查禁忌癥；未發現其他部位病灶；患者均簽署知情同意書，同意支氣管鏡檢查。排除標準：病變（淋巴結）淺表，可行穿刺活檢明確診斷者[3]；有明確支氣管鏡檢查禁忌癥者。

1.3 檢查方法

對照組：常規術前檢查后，局麻，采用日本Olympus BT-260型電子支氣管鏡進行檢查，進入相應氣管和支氣管后，將活檢鉗插至所選擇的段支氣管內，至遇阻力時將活檢鉗后撤少許，此時張開活檢鉗，囑患者深吸氣，同時活檢鉗再向前推進少許至遇到阻力，再囑患者深呼氣，于深呼氣末將活檢鉗夾閉并緩慢退出，將活檢標本行細胞病理學檢查。

實驗組：行支氣管鏡常規檢查后，以2%利多卡因行鼻咽部噴霧局麻，使用我科日本Olympus BT-260型電子支氣管鏡進行檢查，按照氣管、支氣管分枝按順序檢查，按照CT圖像提示進行穿刺定位縱膈腫物和肺門腫大淋巴結，采用Wang氏定位系統進行定位穿刺，穿刺針為美國Mill-Rose公司生產提供，型號為MW-121或122，經過活檢孔進入氣道，穿刺針要盡可能垂直穿刺病變部位，在穿刺針前端鎖定活檢部位后，再刺人活檢部位粘膜內，左手固定穿刺針，右手向前傳送氣管鏡，速度和力量要均勻，阻力消失后說明穿刺針已經進入氣道壁。在針尾連接60 mL注射器，抽吸至30 mL后固定，保證穿刺針在粘膜內改變穿刺針角度，抽吸3～4次，停止抽吸后，退回針尖，拔除穿刺針，將吸取物行細胞病理學檢查。

1.4 評價標準

觀察內容：兩組診斷陽性率；兩組在不同部位、不同病灶大小、不同粘膜表現診斷陽性率以及并發癥；比較實驗組確診的與根據胸部CT判斷的轉移性淋巴結的準確率。

結果的判斷：縱膈淋巴結TBNA涂片中如果可見多個淋巴細胞團、氣管腔外新生物TBNA涂片中見到有診斷意義的細胞組織則認為穿刺成功；出現大量紅細胞或有核細胞很少，則認為穿刺失敗。在涂片中發現惡性腫瘤細胞及有診斷意義的其它細胞，則為TBNA陽性。

1.5 統計學方法

數據結果采用SPSS 17.0進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

對照組20例，陽性診斷結果6例，陽性診斷率為30%，其中腫瘤縱膈淋巴結轉移患者3例，淋巴結結核1例、淋巴瘤1例、胸腺瘤1例，余下14例病理結果回報主要以支氣管粘膜上皮細胞、炎性細胞或組織液等。痰中帶血7例。

觀察組23例，陽性診斷20例，確診率為86.96%，其中腫瘤合并縱膈淋巴結轉移患者13例，淋巴結結核2例、淋巴瘤1例、結節病1例，余下3例為縱膈內原發腫瘤（胸腺瘤1例，神經原性腫瘤1例，畸胎瘤1例），余下3例病理結果回報為陰性，結果與對照組相同。穿刺處出血2例，痰中帶血6例。

兩組陽性診斷結果采用 χ2檢驗，χ2=14.517，P=0.000，結果具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

目前隨著電子科技的飛速發展，電子支氣管鏡的顯示分辨率得到了較大程度的提高，因此提高了對微小病變的診斷水平，但對于氣管腔外病變，以往常規的活檢方法多不能獲得準確診斷結果[4]。支氣管針吸活檢術TBNA對縱膈病變、肺門腫物等的定性診斷具有重要作用，術前的常規檢查對于手術方案制定及藥物選擇具有重要意義，縱膈增大淋巴結除常見于腫瘤轉移外，還可見于結核、炎癥等病變，同時縱膈內的原發腫瘤仍有一定的發病率，因此準確的診斷結果，在知道臨床治療方面具有重要意義。通過查閱文獻，目前針對縱膈內病變TBNA診斷，與傳統常規氣管鏡檢查的結果對比少有報道，本研究針對科室患者進行隨機分組，分別采用兩種診斷方法，比較診斷準確率。

從上述研究結果可以看出，觀察組采用常規氣管鏡聯合TBNA檢查，對照組僅采用常規氣管鏡檢查，兩組在診斷陽性率方面結果具有顯著性差異，說明采用常規氣管鏡聯合TBNA檢查能夠顯著提高診斷準確性。在并發癥方面，最常見為穿刺處少量出血，不需要特別處理，臨床上尚未見因穿刺出血致患者死亡的報道。

TBNA作為一項診斷操作技術，在縱膈內病變的診斷中，TBNA較常規支氣管鏡檢查的診斷陽性率有大幅度提高，從30%上升到86.96%，同時使支氣管鏡檢查從單純管腔內擴展至管腔外，因此極大提高了TBNA在疾病診斷中的應用范圍，從以上研究可以看出，在腫瘤淋巴結轉移、淋巴瘤、結節病、結核及縱膈內原發疾病均具有較高的診斷價值。TBNA相對于縱膈鏡難以抵達的位置具有明顯應用價值，例如在隆突下、主動脈窗等部位的腫大淋巴結，TBNA可以結合CT掃描片的位置進行穿刺活檢，有多項研究資料表明[5]，TBNA的疾病陽性診斷率接近100%。

本研究中，觀察組尚沒有達到100%的陽性診斷結果，其原因可能為：對于腫大淋巴結患者的樣本采集量較少，難以獲得較為準確的診斷結果；與病灶的分布有關，TBNA要求穿刺針盡可能與支氣管壁成直角，但是在實際操作中有些部位穿刺難度較大，同時穿刺針較短，又是采用盲穿操作，難以確定在病灶中心位置處穿刺；與操作者的操作水平有很大關系，同時又與病理科診斷醫生水平和經驗有關[6]。

初學者在TBNA操作時，常常因為操作不當，而出現損傷支氣管鏡的情況，因此要求在穿刺針進入氣管鏡活檢通道之前，一定要檢查穿刺針是否位于保護套內，看到穿刺針前端后，才能退出活檢部位，并且要將活檢部位退入套管內。

綜上所述，常規氣管鏡聯合TBNA檢查能夠有效提高縱膈內病變的檢出率，本研究中入組患者較少，樣本量較小，為驗證本研究的可行性，需要擴大樣本量進一步觀察。

[1]郝利國，申寶忠，李任飛，等.中晚期非小細胞肺癌聯合治療進展[J].中國全科醫學，2012,15（11C）：3812-3815.

[2]肖貞良,李福祥,田坤,等.17例孤立縱隔腫大淋巴結Wang氏針盲法經支氣管針吸活檢術[J/CD].中華肺部疾病雜志:電子版,2012,5(6):535-537.

[3]李曉燕,程貴余,張智慧,等.經支氣管針吸活檢術聯合超聲內鏡引導下經食管細針穿刺活檢術在縱隔肺門病變中的診斷價值[J].中華腫瘤雜志,2009,31(7):536-540.

[4]朱鐘鳴,胡杰貴.經支氣管鏡針吸活檢術對縱隔及肺部疾病的診斷意義[J].臨床肺科雜志,2008,13(9):1156-1157.

[5]廉海容,蔡禮鳴,張芳,等.淺談經支氣管針吸活檢術在縱膈及II目ifll}do大淋巴結診斷中的應用[J].求醫問藥,2011,9(11):337-338.

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