2014 器官移植國(guó)際前沿?zé)狳c(diǎn)及新進(jìn)展:What's hot?What's new?

王祥慧

2014 年全球器官移植領(lǐng)域最重要的學(xué)術(shù)會(huì)議——國(guó)際移植大會(huì)(World Transplant Congress，WTC)于7 月26 至31 日在美國(guó)舊金山舉行，來(lái)自全球6 500 余位器官移植及組織移植等相關(guān)領(lǐng)域的臨床及基礎(chǔ)研究人員、工程技術(shù)人員出席了本次盛會(huì)。

1954 年12 月，美國(guó)外科醫(yī)師Joseph Murry 在同卵孿生兄弟間成功進(jìn)行了世界首例同種異體腎移植，開(kāi)辟了器官移植的新紀(jì)元。將近60 年過(guò)去了，目前各類成熟的器官移植技術(shù)已成為治療臟器衰竭的有效治療手段，挽救了無(wú)數(shù)終末期器官衰竭患者的生命。大會(huì)引用世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)2013 年統(tǒng)計(jì)資料，截止2012 年末，全球主要器官移植累積總數(shù)達(dá)到1 396 738 例，其中腎移植累積例數(shù)居首位，達(dá)966 286 例。肝移植累積例數(shù)居第2 位，達(dá)240 929 例。移植數(shù)量第3 位的心臟移植累積100 466 例，肺移植累積39 727 例，胰腺移植11 840 例，小腸移植1 268 例。腎移植術(shù)后移植腎最長(zhǎng)存活時(shí)間達(dá)54 年(親屬活體腎移植)。本文就本次會(huì)議器官移植領(lǐng)域(重點(diǎn)是腎移植)、國(guó)際前沿?zé)狳c(diǎn)及新進(jìn)展作一概述。

1 導(dǎo)致移植腎失功的主要因素、對(duì)策及抗體介導(dǎo)排斥反應(yīng)(antibody-mediated rejection，AMR)的預(yù)后評(píng)估與治療

1.1 移植腎失功的主要因素及AMR 診斷的新觀點(diǎn)

AMR 是導(dǎo)致移植腎失功的主要因素，已成為專家共識(shí)。既往，移植腎穿刺活檢病理顯示腎小管周圍毛細(xì)血管C4d 陽(yáng)性是診斷AMR 要素。新近AMR診斷進(jìn)展的重要一步是新修訂的移植腎病理2013 Banff 診斷標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)確定了C4d 陰性AMR 的診斷要素:(1)以腎小球微血管損傷為特點(diǎn)，包括腎小球炎、腎小管周圍毛細(xì)血管炎、血栓性微血管病變;(2)外周血發(fā)現(xiàn)供者特異性抗體(donor specific antibody，DSA)的血清學(xué)證據(jù)，可以是人類白細(xì)胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)或其他非HLA 抗體。

1.2 AMR 的預(yù)后評(píng)估

AMR 診斷后如何評(píng)判患者預(yù)后，對(duì)治療干預(yù)有重要意義。將DSA 與平均免疫熒光強(qiáng)度(mean fluorescence intensity，MFI)聯(lián)合納入AMR 預(yù)后評(píng)價(jià)是本次大會(huì)傳出的新信息。Adebiyi 等報(bào)道547 例首次腎移植或腎/胰腺移植受者，采用LABScreen beads 檢測(cè)DSA，如DSA 陽(yáng)性、MFI≤1 000，移植1 年后急性排斥反應(yīng)(acute rejection，AR)發(fā)生率僅9%;DSA 陽(yáng)性、MFI ＞1 000，移植1 年后AR 發(fā)生率上升至20%。因而對(duì)這類AMR 患者應(yīng)預(yù)先治療處理，以改善移植預(yù)后。Malheiro 等對(duì)434 例腎移植受者(其中67 例同時(shí)接受胰腺移植)采用Luminex? 篩查和Luminex? 單抗原檢測(cè)法檢測(cè)DSA，其中37 例DSA 陽(yáng)性。根據(jù)MFI 水平，將37 例DSA 陽(yáng)性患者分為3 組:1 000 ＜MFI≤3 000、3 000 ＜MFI≤7 000 和MFI ＞7 000;結(jié)果提示3 組患者移植1 年后AMR 發(fā)生率分別為6%，46%和67%(P ＜0.001)。Kannabhiran 等研究顯示:預(yù)先存在的DSA 使AMR 風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，在無(wú)DSA 的腎移植受者中，AMR 發(fā)生率僅2.6%，將DSA 與MFI 綜合考慮，DSA 陽(yáng)性但1 000 ＜MFI≤3 000，其AMR 發(fā)生率是4.4%;但在DSA 陽(yáng)性同時(shí)MFI ＞3 000，AMR 發(fā)生率上升到19%(P ＜0.000 1);作者認(rèn)為，對(duì)這類患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行個(gè)體化預(yù)防。

對(duì)于評(píng)價(jià)個(gè)體發(fā)生AMR 風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后指標(biāo)方面，法國(guó)Sicard 等［1］對(duì)診斷為AMR 的患者，探索應(yīng)用DSA 與補(bǔ)體C3d 結(jié)合能力來(lái)評(píng)價(jià)移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)。共計(jì)938 例腎移植受者納入該研究，其中69 例滿足AMR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示:C3d+DSA陽(yáng)性患者與C3d－DSA 陽(yáng)性患者在診斷AMR 時(shí)組織學(xué)表現(xiàn)相似，具有可比性，但前者估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)更差，DSA 水平更高。研究組均接受了相同治療，與移植物病理C4d 沉積相比較，C3d+DSA 陽(yáng)性患者移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)更高(P ＜0.001)。多因素分析顯示，診斷AMR 時(shí)，僅2 項(xiàng)指標(biāo)獨(dú)立預(yù)示移植腎失功，即eGFR ＜30 mL·min－1·(1.732)－1(HR =3.56，95%CI:1.46 ～8.70，P =0.005)和外周血中存在C3d+DSA(HR =2. 80，95% CI:1. 12 ～6. 95，P=0.027)。C3d－DSA 陽(yáng)性患者移植腎5 年存活率為68%，而C3d+DSA 陽(yáng)性患者移植腎5 年存活率僅為25%(P ＜0.01)。Sicard 研究團(tuán)隊(duì)的結(jié)論認(rèn)為:(1)當(dāng)AMR 存在時(shí)，C3d 結(jié)合DSA 是強(qiáng)烈的獨(dú)立預(yù)示移植腎失功因子;(2)C3d 結(jié)合DSA 評(píng)價(jià)方法較C1q 結(jié)合DSA 評(píng)價(jià)指標(biāo)更佳，對(duì)AMR 患者更能準(zhǔn)確預(yù)示移植腎失功;(3)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)補(bǔ)體C3 調(diào)節(jié)病理生理機(jī)制研究;(4)C3d 結(jié)合DSA 評(píng)價(jià)可作為一種有效方法，發(fā)現(xiàn)哪些AMR 患者可能受益于補(bǔ)體活化阻斷劑治療，并對(duì)未來(lái)臨床試驗(yàn)提供了基礎(chǔ)。

法國(guó)巴黎器官移植研究中心Loupy 報(bào)道了2000 至2010 年對(duì)1 307 例ABO 血型匹配的腎移植受者進(jìn)行的前瞻性研究，包括移植腎程序性活檢、外周血DSA 監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目，根據(jù)移植后1 年移植腎程序性活檢結(jié)果，將符合研究要求的1 001 例受者分為3 組:727 例(73%)未發(fā)生排斥反應(yīng)，132 例(13%)發(fā)生亞臨床T 細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)(T cell mediated rejection，TMR)，142 例(14%)發(fā)生亞臨床AMR。亞臨床AMR 組移植腎8 年存活率最低(56%)，亞臨床TMR 組移植腎8 年存活率為88%，而無(wú)排斥反應(yīng)組移植腎8 年存活率為90%(P ＜0.000 1)。而且，患者一旦發(fā)生亞臨床AMR，移植腎失功速率較亞臨床TMR 和無(wú)排斥反應(yīng)患者明顯更快。運(yùn)用臨床、組織學(xué)及免疫學(xué)參數(shù)進(jìn)行校正分析，亞臨床AMR 是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)增加3.5 倍(95%CI:2.1 ～5.7)。即使不考慮移植腎活檢時(shí)腎功能狀態(tài)，亞臨床AMR 依然與移植腎失功重要相關(guān)。作者認(rèn)為，亞臨床AMR 與移植腎失功風(fēng)險(xiǎn)高度相關(guān)，對(duì)這些高危人群的識(shí)別和發(fā)現(xiàn)，為移植臨床醫(yī)師早期、有效干預(yù)性治療及改善預(yù)后奠定了基礎(chǔ)。

此外，在AMR 患者移植腎失功的預(yù)后評(píng)價(jià)中，本次會(huì)議報(bào)道的較多研究結(jié)果顯示，移植前如預(yù)存DSA-HLA Ⅱ類抗體，則預(yù)后變差;移植后新發(fā)DSAHLA Ⅱ類抗體，則移植腎5 年生存率更差。

1.3 AMR 的治療進(jìn)展

目前較為普遍接受的AMR 有效治療方案為:血漿置換或免疫吸附+ 靜脈注射用免疫球蛋白(intravenous immunogloblin，IVIG)+糖皮質(zhì)激素，并結(jié)合病情選擇應(yīng)用抗CD20 單克隆抗體、硼替佐米及人源抗C5 單克隆抗體。本次大會(huì)列出的臨床治療AMR 的新藥是:(1)艾庫(kù)組單抗(Eculizumab);(2)托珠單抗(Tocilizumab，人源IL-6 受體單克隆抗體);(3)硼替佐米(Bortezomib，蛋白酶體抑制劑);(4)Belatacept(共刺激信號(hào)阻斷劑);(5)Berinert，TNT003(C1 酯酶抑制劑)。

終末補(bǔ)體抑制劑Eculizumab 是一種重組的人源單克隆抗體，可以阻止補(bǔ)體終末復(fù)合物的活化，其特異性地與補(bǔ)體C5 結(jié)合，最終抑制膜攻擊復(fù)合物C5b-9 的形成，在難治性AMR 及慢性AMR 治療中已有短期成功的報(bào)道。美國(guó)耶魯大學(xué)Nancy 報(bào)道了應(yīng)用Eculizumab 治療慢性AMR 的研究結(jié)果:治療組6 例患者應(yīng)用Eculizumab 連續(xù)治療6 個(gè)月，移植腎功能穩(wěn)定，治療期間無(wú)明顯并發(fā)癥及重要不良反應(yīng)，但停藥后移植腎功能惡化，移植腎逐漸失功;對(duì)照組4 例患者(采用常規(guī)血漿置換及丙種球蛋白治療)很快發(fā)展為移植腎失功，移植腎病理活檢見(jiàn)C4d陽(yáng)性，間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮(IF/TA)評(píng)分增加，提示發(fā)生AMR。研究者認(rèn)為，盡管Eculizumab 治療慢性AMR 療效穩(wěn)定，改善了移植腎功能，但檢測(cè)內(nèi)皮細(xì)胞特異性mRNA 發(fā)現(xiàn)E 選擇素表達(dá)增加了25 倍，Eculizumab 治 療 對(duì) 其 沒(méi) 有 影 響，提 示Eculizumab 尚不能消除慢性移植腎損傷，未來(lái)可能需要和其他藥物聯(lián)合應(yīng)用以提高療效。

美國(guó)Choi 等報(bào)道應(yīng)用人源IL-6 受體單克隆抗體Tocilizumab 治療17 例難治性AMR 患者。所有患者均為免疫高危人群:慢性移植腎腎小球疾病、DSA 陽(yáng)性，使用血漿置換、IVIG 或利妥昔單抗(美羅華，Rituximab)治療無(wú)效后，采用靜脈滴注Tocilizumab治療(8 mg/kg，1 h 以上)，1 次/月，療程3 ～9 個(gè)月。結(jié)果顯示，應(yīng)用Tocilizumab 治療高致敏、嚴(yán)重AMR患者，55%患者DSA 水平下降，移植腎功能改善、穩(wěn)定，腎功能穩(wěn)定患者比例為91%。

C1 酯酶抑制劑Berinert 屬于絲氨酸蛋白酶抑制劑家族，其功能為調(diào)節(jié)補(bǔ)體系統(tǒng)、激肽釋放系統(tǒng)、纖溶以及凝血系統(tǒng)，除絲氨酸蛋白酶抑制作用外，還具有多種非蛋白酶抑制功能，如抗炎、抗凋亡。TNT003 作為一種新型抗補(bǔ)體C1 單克隆抗體，可抑制由抗HLA-Ⅰ類和Ⅱ類抗體誘導(dǎo)的補(bǔ)體活化，減少HLA-Ⅰ類和Ⅱ類抗體誘導(dǎo)的C3d(非C1q 沉積)，并呈濃度依賴性，阻斷補(bǔ)體在內(nèi)皮細(xì)胞的沉積以及補(bǔ)體分裂產(chǎn)物形成。美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校Thomas 等團(tuán)隊(duì)研究提示，應(yīng)用TNT003 治療AMR 患者在減少DSA 誘導(dǎo)的補(bǔ)體依賴的損害方面是有益的。

Bray 等報(bào)道應(yīng)用共刺激信號(hào)阻斷劑Belatacept治療5 年后，標(biāo)準(zhǔn)尸體供腎(BENEFIT 研究)高劑量組、低劑量組和環(huán)孢素對(duì)照組新發(fā)DSA 發(fā)生率分別為1. 9%，3. 6% 和11. 8%;擴(kuò) 大 標(biāo) 準(zhǔn) 尸 體 供 腎(BENEFIT-EXT 研究)高劑量組、低劑量組和環(huán)孢素對(duì)照組新發(fā)DSA 發(fā)生率分別為0.9%，6.7%和10.3%;提示Belatacept 治療可顯著降低移植后5 年新發(fā)DSA 發(fā)生率。

2 臨床移植免疫耐受

本次大會(huì)傳遞的信息是免疫耐受已經(jīng)從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，并逐步趨向完善。從供、受者HLA 匹配擴(kuò)大到HLA 不匹配的腎移植;不僅是肝移植受者，腎移植受者撤除免疫抑制劑的報(bào)道也在增加，雖然機(jī)制尚不清楚，但這對(duì)免疫生物學(xué)指標(biāo)檢測(cè)及評(píng)價(jià)提出了更高要求。

目前，美國(guó)腎移植臨床免疫耐受研究十分“活躍”的4 個(gè)單位受到重點(diǎn)關(guān)注，即美國(guó)西北大學(xué)、美國(guó)麻省總醫(yī)院、美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校Terasaki 基金會(huì)實(shí)驗(yàn)室以及美國(guó)斯坦福大學(xué)。美國(guó)西北大學(xué)Leventhal 等研究團(tuán)隊(duì)在HLA 不匹配的活體腎移植中采用臨床誘導(dǎo)耐受的新技術(shù)，通過(guò)輸注供者干細(xì)胞誘導(dǎo)供者特異性免疫耐受，該團(tuán)隊(duì)研發(fā)了一種新的致耐受原的骨髓細(xì)胞群CD8+αβ/γδ TCRfacilitating cells(FC)，來(lái)增強(qiáng)HLA 錯(cuò)配的供者骨髓細(xì)胞的植入，而不引起移植物抗宿主病(graft-versushost disease，GVHD)。FC 技術(shù)被認(rèn)為在器官移植領(lǐng)域打開(kāi)了一扇大門，將造血干細(xì)胞移植作為一種可操作性的、以細(xì)胞為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)免疫耐受技術(shù)應(yīng)用于臨床。

本次大會(huì)首次進(jìn)行了國(guó)際移植學(xué)會(huì)(the transplantation society，TTS)臨床免疫耐受工作報(bào)告，其主要內(nèi)容為:(1)TTS 于2014 年3 月13 至15 日在美國(guó)波士頓舉行臨床免疫耐受國(guó)際研討會(huì)，聚集了國(guó)際著名移植免疫耐受的臨床專家及研究者，聚焦如何將器官移植免疫耐受作為一種標(biāo)準(zhǔn)處理技術(shù)應(yīng)用;(2)研討會(huì)制定的目標(biāo)是在10 年內(nèi)，將誘導(dǎo)免疫耐受作為一種標(biāo)準(zhǔn)的臨床技術(shù)應(yīng)用于器官移植受者，現(xiàn)階段尚需要做哪些工作;(3)總結(jié)現(xiàn)有的移植耐受應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討免疫抑制劑撤除的安全性問(wèn)題，以及耐受評(píng)價(jià)方法、耐受生物學(xué)標(biāo)志選擇;(4)拓寬耐受方法(策略、項(xiàng)目)的應(yīng)用，將這一技術(shù)擴(kuò)展到非腎器官移植及兒童器官移植受者;(5)設(shè)立臨床免疫耐受研究基金。

雖然參與免疫耐受誘導(dǎo)國(guó)際臨床試驗(yàn)的各主要研究中心采用的策略與方法并不相同，但是都能達(dá)到臨床免疫耐受、撤除免疫抑制劑的效果。例如，美國(guó)麻省總醫(yī)院腎移植臨床免疫耐受誘導(dǎo)方案采用腎移植+供者骨髓移植策略，并聯(lián)合應(yīng)用胸腺照射及抗CD2 單抗、抗CD20 單抗Rituximab、環(huán)磷酰胺及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(calcineurin inhibitor，CNI)的方法;美國(guó)斯坦福大學(xué)對(duì)腎移植受者臨床免疫耐受誘導(dǎo)方案采用抗胸腺細(xì)胞球蛋白+全淋巴照射策略，并聯(lián)合應(yīng)用供者CD34+細(xì)胞及供者CD3－細(xì)胞靜脈輸注，以及應(yīng)用CNI 和嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF);美國(guó)西北大學(xué)針對(duì)活體腎移植受者采用的臨床免疫耐受誘導(dǎo)方案為氟達(dá)拉濱+環(huán)磷酰胺聯(lián)合全淋巴照射，以及FC 輸注技術(shù)，并應(yīng)用他克莫司與MMF 取得成功。

3 調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(regulatory T cells，Treg)

Treg 在移植臨床具有潛在應(yīng)用價(jià)值，其擴(kuò)增技術(shù)正走向完善與優(yōu)化，但許多機(jī)制仍待深入探索。本次會(huì)議有關(guān)Treg 的重要熱點(diǎn)內(nèi)容有:(1)近26 億的多克隆Treg 已經(jīng)在Ⅰ型糖尿病患者中輸注，顯示具有良好的安全性;(2)輸注Treg 及其穩(wěn)定性可以通過(guò)應(yīng)用放射性核素氚標(biāo)記，來(lái)追蹤使用的患者;(3)為達(dá)到治療效果，需應(yīng)用清除策略和減輕效應(yīng)細(xì)胞反應(yīng)的技術(shù);(4)數(shù)十億的供者抗原反應(yīng)性Treg可以通過(guò)藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范(GMP)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)來(lái)進(jìn)行制造，大規(guī)模供者抗原反應(yīng)性Treg 擴(kuò)增，可達(dá)到200 ～4 000 倍擴(kuò)增等級(jí)，并為臨床使用儲(chǔ)存?zhèn)溆谩?/p>

通過(guò)歐盟基金會(huì)資助的Treg 應(yīng)用臨床研究(the One Study)正在歐洲和美國(guó)的8 家移植中心展開(kāi)，該研究主要內(nèi)容及目標(biāo)是:(1)采用造血干細(xì)胞提取的Treg 進(jìn)行調(diào)節(jié)細(xì)胞群制作;(2)檢測(cè)及驗(yàn)證Treg 治療的安全性，以及期望在腎移植受者中減少免疫抑制劑的應(yīng)用;(3)各研究中心對(duì)實(shí)體器官移植應(yīng)用細(xì)胞治療采取統(tǒng)一方法與指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

Treg 作為未來(lái)臨床細(xì)胞治療的方向，應(yīng)循序漸進(jìn):(1)安全性好;(2)有效;(3)方案更為優(yōu)化;(4)作為移植免疫耐受策略應(yīng)用，以及減少器官移植受者免疫抑制劑使用。

4 器官捐獻(xiàn)

美國(guó)加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校Treat 等研究合作組首次報(bào)道了通過(guò)美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)配對(duì)交換的1 000 例活體腎臟捐獻(xiàn)4 年隨訪研究，結(jié)果表明應(yīng)用這一方法安全、可行，對(duì)避免高致敏受者、ABO 血型不匹配受者的腎移植，以及充分利用供腎、解決器官短缺起到了重要作用。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)獲得者、美國(guó)斯坦福大學(xué)Roth 教授，在大會(huì)上作了專題演講:器官移植經(jīng)濟(jì)學(xué)問(wèn)題——一位經(jīng)濟(jì)學(xué)家的展望。他強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)學(xué)是合作、協(xié)調(diào)、競(jìng)爭(zhēng)與交換，器官移植工作也有許多相似之處，如何在更廣范圍內(nèi)經(jīng)濟(jì)、高效、合理應(yīng)用“供腎捐獻(xiàn)配對(duì)交換(kidney paired donation)”這一系統(tǒng)，充分利用活體供腎捐獻(xiàn)來(lái)緩解供腎短缺、造福于患者，是未來(lái)器官移植臨床應(yīng)解決的重要問(wèn)題，器官移植工作者與經(jīng)濟(jì)學(xué)家應(yīng)攜手聯(lián)合行動(dòng)。

在心臟死亡器官捐獻(xiàn)(donors after cardiac death，DCD)供腎腎移植方面，日本Hoshinaga 分析了537 例DCD 供腎腎移植受者長(zhǎng)期隨訪結(jié)果:供者中位年齡47.6 歲(0.7 ～75 歲)，受者中位年齡41.7 歲(7 ～72 歲);供腎熱缺血時(shí)間(warm ischemic time，WIT)中位值為11.7 min(1 ～71 min)，心跳停止前血清肌酐中位值為1.49 mg/dL(0.4 ～5.4 mg/dL);移植腎原發(fā)性無(wú)功能(primary nonfunction，PNF)27 例(6.5%)，即刻有功能(immediately function，IF)58 例(13.1%)，移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed graft function，DGF)358 例(80.9%);移植腎1，3，5，10 年存活率分別為86.1%，75.6%，68.5%，52.8%。Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型多因素分析顯示:年齡＞50 歲、高血壓、最高血清肌酐值＞1.5 mg/dL、WIT≥30 min，是移植腎長(zhǎng)期存活的預(yù)測(cè)因子;發(fā)生PNF 時(shí)，僅WIT≥30 min 是獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。如移植腎功能恢復(fù)并腎功能良好，可有很好的長(zhǎng)期存活率。

5 供器官機(jī)械灌注與器官保護(hù)

加拿大多倫多大學(xué)Keshavjee 報(bào)告顯示，供器官灌注保存方式正在從低溫灌注擴(kuò)展到常溫灌注，常溫灌注供器官的優(yōu)勢(shì)是對(duì)供器官兼有保護(hù)和修復(fù)作用。與會(huì)者認(rèn)為，這意味著供器官機(jī)械灌注“個(gè)體化”時(shí)代的到來(lái)。

英國(guó)牛津大學(xué)Friend 研究團(tuán)隊(duì)在全球首次進(jìn)行肝移植供肝常溫灌注與低溫灌注的對(duì)照研究。其研究結(jié)果提示，21 例DCD 供肝熱缺血時(shí)間≥30 min，9 h 常溫灌注取得成功，肝移植后未發(fā)生PNF，無(wú)膽道并發(fā)癥。目前該團(tuán)隊(duì)正在進(jìn)行腦死亡器官捐獻(xiàn)供肝的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

6 基礎(chǔ)研究

6.1 抗體

本次會(huì)議“What's hot ?What's new ?”環(huán)節(jié)有關(guān)抗體的基礎(chǔ)研究依然成為熱點(diǎn)，涉及B 細(xì)胞、B 調(diào)節(jié)細(xì)胞、B 輔助細(xì)胞、抗體和補(bǔ)體、B 細(xì)胞發(fā)展等內(nèi)容。美國(guó)哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Magee 等研究顯示Notch-2 信號(hào)對(duì)B 細(xì)胞分化以及同種異體抗體的產(chǎn)生是關(guān)鍵。選擇性阻斷Notch-2 信號(hào)可以顯著抑制DSA 的形成，可望成為一種有用的治療策略，從而阻斷抗體介導(dǎo)的損傷以及難治性AMR 的治療。

CCR5 阻斷劑的機(jī)制研究為未來(lái)AMR 防治增添了治療手段。Kwun 等報(bào)道了獼猴動(dòng)物模型的相關(guān)研究:5 只對(duì)照組和4 只實(shí)驗(yàn)組獼猴均接受抗CD3 單抗+他克莫司+阿來(lái)塞普(Alefacept)治療，其中實(shí)驗(yàn)組接受CCR5 阻斷劑Maraviroc 治療;結(jié)果顯示，應(yīng)用CCR5 阻斷劑可以顯著減少分泌IgM 的B 細(xì)胞向分泌IgG 的B 細(xì)胞轉(zhuǎn)化。Nechtle 研究顯示:CCR5 阻斷對(duì)非靈長(zhǎng)類AMR 模型新發(fā)DSA 產(chǎn)生以及移植物長(zhǎng)期存活有重要作用;輔助應(yīng)用CCR5阻斷，并不影響外周T 淋巴細(xì)胞和B 淋巴細(xì)胞數(shù)目，而是減少了同種基因型的B 細(xì)胞轉(zhuǎn)化功能，伴隨CCR5 阻斷DSA 受到抑制，延長(zhǎng)移植物存活時(shí)間。

6.2 缺血再灌注損傷及慢性移植物損傷重要分子靶點(diǎn)新發(fā)現(xiàn)

美國(guó)華盛頓大學(xué)Lin 等研究團(tuán)隊(duì)報(bào)道，應(yīng)用CD47 mAb 灌注供腎，可顯著減少缺血再灌注損傷，移植腎血管激光多普勒檢查顯示移植腎血流較對(duì)照組顯著增加，移植腎損傷的血漿標(biāo)志物較對(duì)照組顯著下降，包括胱抑素C、骨橋蛋白、基質(zhì)金屬蛋白酶1 組織抑制劑、β2-微球蛋白、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A 以及簇集蛋白。研究者認(rèn)為CD47 有助于供腎保存和改善移植效果，是未來(lái)器官移植臨床極有希望的干預(yù)靶點(diǎn)。

現(xiàn)代免疫抑制劑“戲劇性”地減少了AR 對(duì)移植腎失功的影響，但對(duì)遠(yuǎn)期移植腎失功的改善很有限。免疫介導(dǎo)或藥物毒性等共同因素導(dǎo)致移植腎出現(xiàn)纖維化、血管和腎小球的損害。美國(guó)Menon 教授［2］報(bào)道了導(dǎo)致移植腎纖維化重要的“元兇”—SHROOM3分子，SHROOM3 被認(rèn)為促進(jìn)了標(biāo)準(zhǔn)的TGF-β 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和致纖維化基因表達(dá)，其表達(dá)與鼠及人的組織纖維化相關(guān)，是一種新的促使移植腎纖維化的介導(dǎo)因子。研究還表明，供者rs17319721 基因多態(tài)狀態(tài)可以在移植腎纖維化發(fā)展的高危患者中發(fā)現(xiàn)，并導(dǎo)致移植腎生存率下降。SHROOM3 的基因多態(tài)性和腎移植后1 年組織慢性病變(即間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮)密切相關(guān)。研究者認(rèn)為該分子可望成為潛在治療靶點(diǎn)，從而阻止移植腎間質(zhì)纖維化的進(jìn)展。

6.3 IgG 和凋亡細(xì)胞交叉反應(yīng)與移植遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)

美國(guó)哥倫比亞大學(xué)Zorn 等報(bào)道移植前檢測(cè)IgG對(duì)凋亡細(xì)胞(apoptotic cell，AC)的反應(yīng)性，顯示與移植后遠(yuǎn)期移植腎失功密切相關(guān)。新近研究顯示，發(fā)生排斥反應(yīng)的移植物中，存在著一類具有特征性的、多相反應(yīng)性的單克隆抗體，能夠與廣泛的普通自身抗原以及HLA 抗原反應(yīng)，這些抗體的一種常態(tài)是能夠和AC 相結(jié)合。該作者研究了這類單克隆抗體對(duì)移植物效果的影響，共有300 例受者移植前血清樣本納入研究。移植前血清IgG 對(duì)AC 的反應(yīng)性主要是通過(guò)IgG 1 和IgG 3 介導(dǎo)，具有激活補(bǔ)體的能力。如移植前血清IgG 對(duì)AC 的反應(yīng)性增高，則顯著增加了移植后1 年左右移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)。研究者首次提出:IgG 與AC 的反應(yīng)性導(dǎo)致了這類抗體與多相反應(yīng)的抗體分離。作者的新觀點(diǎn)認(rèn)為，抗體與AC交叉反應(yīng)促成了這些等待移植患者發(fā)生“預(yù)致敏”。

7 誘導(dǎo)性多能干細(xì)胞(induced pluripotent stem cells，iPS)在移植領(lǐng)域的應(yīng)用

iPS 是由體細(xì)胞誘導(dǎo)而成的干細(xì)胞，具有和胚胎干細(xì)胞類似的發(fā)育多潛能。用患者自身的細(xì)胞培育干細(xì)胞，再分化發(fā)育成移植用組織和器官，有可能避免排斥反應(yīng)及倫理問(wèn)題，被認(rèn)為是開(kāi)辟了再生醫(yī)學(xué)的新道路，極具挑戰(zhàn)及廣闊應(yīng)用前景。本次會(huì)議顯示該領(lǐng)域的研究方興未艾。自2012 年日本京都大學(xué)Shinya Yamanaka 因研究iPS 獲得諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)，目前iPS 應(yīng)用技術(shù)已逐漸完善，在某些領(lǐng)域已使臨床治療成為可能，日本應(yīng)用自體iPS 治療視網(wǎng)膜病變的計(jì)劃方案正在實(shí)施。

8 結(jié) 語(yǔ)

2014 年國(guó)際移植大會(huì)傳遞的移植領(lǐng)域前沿新進(jìn)展及熱點(diǎn)的重要信息，對(duì)移植領(lǐng)域應(yīng)用基礎(chǔ)研究及臨床實(shí)踐具有重要導(dǎo)向作用。AMR 早期發(fā)現(xiàn)及防治是臨床及基礎(chǔ)研究者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的領(lǐng)域，應(yīng)探索應(yīng)用更為優(yōu)化的調(diào)控方案和策略，以促進(jìn)或改善移植器官及移植受者的長(zhǎng)期存活;臨床免疫耐受已經(jīng)從實(shí)驗(yàn)轉(zhuǎn)向臨床應(yīng)用，許多方案都可誘導(dǎo)耐受，“殊途同歸”，因而對(duì)機(jī)制的探索需不斷深化，從而使臨床免疫耐受的應(yīng)用技術(shù)不斷趨向完善。

1 Sicard A，Ducreux S，Rabeyrin M，et al. Detection of C3d-binding donor-specific anti-HLA antibodies at diagnosis of humoral rejection predicts renal graft loss［J］. J Am Soc Nephrol，2014. ［Epub ahead of print］

2 Menon MC，Chuang PY，Li Z，et al. Intronic locus determines SHROOM3 expression and potentiates renal allograft fibrosis［J］. J Clin Invest，2014. ［Epub ahead of print］