老年股骨頸骨折術后譫妄的護理研究進展

李 姣，胡海榮，李美連，賈宗祎

（北京中醫大學東方醫院西院區中醫綠色護理門診，北京，100078）

術后譫妄是一種可逆的、具有波動性的急性精神錯亂狀態，主要表現為意識不清、注意力難以集中、感知和思維無序、記憶力衰退、情緒多變以及睡眠障礙等，是老年股骨頸骨折骨折術后常見的嚴重并發癥之一［1］。術后譫妄的發生不僅增加了患者再骨折和假體松動、斷裂、脫位的風險，還易引發肺部感染、電解質紊亂、深靜脈血栓、褥瘡和墜床跌傷等不良時間［2］。術后譫妄若未及時預防或處理，將會嚴重影響患者的預后，延長其住院時間，增加其家庭的經濟負擔［3］。本文擬對老年股骨頸術后譫妄預防及護理的研究進展進行綜述，旨在為預防老年股骨頸術后譫妄的發生、實施干預策略提供更多的參考依據。

1 老年股骨頸骨折術后譫妄評估

1.1 意識模糊評估法（CAM）

CAM包括譫妄的四個核心癥狀：①急性起病和病程波動；②注意缺損；③思維紊亂；④意識水平改變，滿足①和②，同時滿足③或④，即可診斷為譫妄［4］。

1.2 常規識別譫妄法（RADAR）

RADAR是2015年Voyer等［5］基于譫妄標準修訂而成，相比其他評估工具，RADAR不需要評估對象擁有語言功能及提供基線精神水平，適用范圍更廣，在護士常規給藥期間進行，完成度更高。但RADAR完全依靠主觀評價，對結果的可靠性有一定的影響，且推廣度仍不夠，其信效度需要進一步驗證［6］。

1.3 譫妄分級量表評定

譫妄分級量表評定分3個診斷項目和13個嚴重程度項目，診斷項目用于鑒別癡呆和精神分裂癥，嚴重程度項目用于評估譫妄的嚴重程度，總分為46分，嚴重程度最高分為39分，分數越高譫妄程度越重［7］。

2 老年股骨頸骨折術后譫妄的影響因素

術后譫妄通常被認為是多種因素共同作用的結果。隨著人們對譫妄研究的不斷深入，關于術后譫妄的影響因素也越加明晰。

2.1 年齡因素

高齡是譫妄的危險因素之一。老年患者中樞神經系統功能退化，腦血流自動調節功能減退，易發生腦灌注不足，造成神經遞質功能受損，并可能因此誘發譫妄。年齡越大譫妄發生風險越高，尤其是＞75歲老年患者更應關注［8］。袁嫕等［9］研究亦證實年齡是促發術后譫妄的危險因素，年齡每增加1歲，譫妄發生率上升1.13倍。

2.2 基礎疾病因素

王妮［10］研究顯示除骨科疾病外同時20例伴有高血壓、15例伴有心臟病、12例伴有糖尿病、11例伴有呼吸系統疾病，手術后機體內環境紊亂，各系統應激狀態不良，導致術后譫妄發生。

2.3 手術時間

手術創傷本身可導致機體處于嚴重的應激狀態，誘發內分泌軸紊亂，使機體代謝出現障礙，繼而促進腦組織損傷并導致譫妄。手術時間超過3 h患者術后譫妄的發生率較高［11］。

2.3 疼痛因素

傷害性的刺激反應，持續性的疼痛會引起患者焦慮、緊張、害怕等情緒，直接影響睡眠質量，引起生理功能紊亂和代謝障礙。術后疼痛是機體對傷害刺激的反應，若得不到及時有效地控制會誘發患者產生臆癥樣幻覺，并出現譫妄［12］。

2.4 睡眠因素

患者失眠2～5 d后會出現頭昏、頭痛、多疑、燥熱、焦慮甚至錯覺、幻覺等譫妄精神癥狀［13］。

2.5 麻醉方式及聯合用藥

術中麻醉的方式及麻醉的深度等都與術后譫妄的發生有關，應將手術控制在較淺的深度。歐洲麻醉協會有關指南［14］提出，髖關節骨折患者圍手術期應謹慎使用抗膽堿能藥物，避免常規使用苯二氮卓類藥物。一些藥物如抗精神病類藥物可引起術后認知功能的障礙，導致術后譫妄［15］。

2.6 舒適度的改變

術后監護儀、輸氧管、導尿管、引流管等各種治療的影響，均使病人感到不適，引起焦慮、緊張、恐懼等情緒反應，從而降低睡眠質量，產生幻覺，導致譫妄發生［16］。

2.7 泌尿系感染

留置導尿也是老年住院患者發生譫妄的危險因子。陳捷等［17］研究顯示，優化尿管管理對老年髖部骨折患者實施細致護理，可以降低術后譫妄的發生率，其機理可能與增加患者舒適度、縮短留置導尿時間、減少尿路感染的發生有關。

2.8 電解質紊亂

學者們一致認為，電解質紊亂是引發譫妄的危險因素之一［18］。2015年Zall等［19］所進行的研究充分證實了這一觀點，他們通過對譫妄危險因素的Meta分析研究發現，代謝性酸中毒是造成譫妄高發的危險因素。

3 老年股骨頸骨折術后譫妄的預防和護理

3.1 疼痛護理

疼痛會給患者帶來一系列的病理、生理變化，是一種需積極處理的臨床綜合征，術后常規預防及積極治療疼痛是預防及治療術后譫妄的關鍵環節。王瓊等［20］研究21例患者根據病情的不同，采取口服、肌內注射、靜脈推注、鎮痛泵等措施積極鎮痛，把疼痛對譫妄的影響降到最低。俞鳳彬等［21］研究采用術前有效止痛預防術后譫妄。術前有效牽引可以制動穩定骨折，減少繼發性創傷及出血，有效止痛。

3.2 中藥氧療配合呼吸功能訓練

孫琰等［22］研究顯示，術前輔助霧化吸入與呼吸訓練，術后在針刺基礎上聯合中藥氧療干預可有效控制患者術后譫妄、不良反應及不安全事件發生率。

3.3 體位護理

老年股骨頸骨折術后患肢需呈外展中立位，以防止假體脫位或骨折再移位。若患者因體位不適、煩躁而過度活動患肢時，護士要表示理解，給予安慰，并在不違反原則的情況下幫助患者采取相對舒適的體位，避免患者由于舒適感下降引起譫妄。同時，向患者再次說明正確體位擺放的重要性，提高患者有自我保護的意識，增加其術后自我管理的依從性［23］。

3.4 睡眠護理

護士為患者提供安靜舒適的住院環境，了解患者的生活習慣和個性要求，盡可能調整治療護理的時間，尤其術后患者非常疲憊，需要調整室內光線，減少環境噪聲和探視人員，確保患者能安靜休息，恢復體力。護士可親切、耐心與患者交流，緩解緊張情緒，必要時給予藥物改善睡眠［24］。

3.5 早期功能鍛煉

術后麻醉消失后即開始雙下肢股四頭肌收縮鍛煉及足背背伸鍛煉；術后第1天可進行主動屈膝屈髖運動；術后第2天直腿抬高訓練；復查X線后，病情允許的情況下，可部分負重行走（內固定術患者除外），具體鍛煉方式應根據術式調整，總體目標是盡可能恢復患肢功能，盡早下床活動，降低譫妄發生風險［25］。

3.6 并發癥的預防

術后需要采取措施預防低氧血癥、心律失常、低心排綜合征、低蛋白血癥、電解質紊亂等術后并發癥［26］。①心電監護，并維持血氧飽和度＞95%，必要時給予面罩吸氧；②給予充足的營養支持，預防低蛋白血癥，必要時靜滴白蛋白；③保持血流動力學的穩定，收縮壓維持在90 mm Hg以上；④維持血紅蛋白含量＞100 g/L，必要時輸注紅細胞進行調節；⑤維持正常體溫；⑥維持水電解質酸堿平衡，及時糾正電解質紊亂［27］。

3.7 情志護理

根據患者的臨床表現和康復情況，制定溝通內容和方式，提高溝通的針對性。護理人員還應該與家屬溝通，鼓勵患者子女及親屬多陪伴，給予心理上的支持和關懷，穩定其情緒，避免情緒波動而誘發譫妄［28］。

3.8 安全防護

發生譫妄時患者會出現煩躁不安、多語、活動增多、刻板動作、攻擊行為，甚至出現幻覺和妄想，患肢無意識的活動會造成骨折移位、內固定斷裂、滑脫和關節脫位。術后應設專人看護，安置床擋，適當約束，患者周圍用棉墊防護減少硬物，防止墜床、磕碰、亂抓導致輸液管、尿管等脫出，患肢加強保護［24］。

3.9 多學科協作

多學科協作已成為國際醫學領域的重要醫學模式之一。徐曉曦［29］研究結果表明，在老年髖部骨折患者圍術期實施多學科合作模式下譫妄規范化防治護理方案可降低其術后譫妄及術后低氧血癥的發生率，減輕疼痛，改善睡眠質量以及縮短住院時間。

3.10 家庭支持

安排家屬與患者共同聽取術前健康教育內容，告知術后進程和每一階段的配合要點，尤其是至親的家屬，囑其多陪伴患者，多與患者有效溝通，提高患者的康復信心，同時鼓勵家屬撫摸、喂食患者，營造溫馨的氣氛［27］。

4 小結

譫妄是老年股骨頸骨折患者術后常見的并發癥，應對其提高警惕，加以重視。術后譫妄因以預防為主，盡可能消除危險因素。護士應充分了解譫妄，預警譫妄，防止譫妄發生時給患者帶來意外傷害。另外，包括骨科、麻醉科、老年科在內的多學科協作及綜合治療對預防及治療術后譫妄也具有積極作用。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。