老年患者PICC非正常拔管原因分析及護理對策

李萍

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters, PICC)是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈和頭靜脈)穿刺置管, 其尖端位置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈。因留置時間長, 操作簡單, 安全而廣泛用于臨床, 尤其適用于合并多種疾病、病程較長、需長期輸液治療的老年患者,解決了患者因反復靜脈穿刺而造成的痛苦, 為緊急情況下患者的救治提供了方便, 極大地提高了護理質量和患者的滿意度。但PICC在臨床使用過程中, 由于各種原因不得不提前拔除導管, 以致患者的治療難以繼續, 影響最終療效, 并且增加了護患糾紛的隱患。本研究對本院2012年1月～2014年1月147例老年PICC患者非正常拔管的原因進行了分析,并提出了護理防范對策, 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2012年1月～2014年1月本院老年PICC置管患者147例, 其中男121例, 女26例, 年齡72～96歲,平均年齡82歲, 留置時間45～314 d, 其中惡性腫瘤56例, 慢性阻塞性肺病(COPD)22例, 腦血管意外20例, 老年癡呆等無自主進食能力需長期腸外營養49例。

1. 2 方法 由本院具有PICC操作資質的護士負責置管操作, 材料均采用三向瓣膜式PICC(美國巴德公司生產), 型號4 Fr, 長度60 cm, 導管末端連接無針頭系統, 穿刺點用10 cm×12 cm的3M無菌透明貼膜覆蓋。穿刺部位中貴要靜脈88例, 肘正中靜脈40例, 頭靜脈19例。置管后每7天對導管維護1次, 出院后的PICC帶管患者在PICC專科護理門診進行維護。

1. 3 判斷標準 正常拔管：患者治療結束或患者死亡。非正常拔管：各種原因致導管功能喪失或預定治療未結束不得以而拔除導管。

2 結果

147例老年PICC置管患者中, 49例仍在使用, 54例治療結束時正常拔管, 留置時間21～314 d, 平均留置時間99 d。44例非正常拔管, 留置時間1～53 d, 占留置總例數的29.93%。44例老年患者非正常拔管的原因分布, 見表1。

表1 44例老年患者非正常拔管的原因(n, %)

3 PICC異常拔管原因分析及對策

3. 1 導管堵塞

3. 1. 1 原因分析 本組患者有12例, 其中血凝性堵管為7例。原因是老年腫瘤患者血液黏稠度較高, 血液呈高凝狀態,而頻繁的咳嗽使胸腔內壓增高, 血液反流至導管腔內, 造成堵管［1,2］。其他5例患者為藥物性堵塞, 均是長期輸入脂肪乳等高濃度的液體, 藥物沉積在管壁, 護士沖管不及時, 不徹底或未掌握正確沖封管技術, 引起管腔的狹窄、堵塞。

3. 1. 2 對策 ①將導管末端置入最佳位置, 即上腔靜脈與右心房的交接處, 使導管末端周圍的壓力處于較低的水平。②加強宣教, 指導患者避免置管側肢用力過度, 避免屏氣等。③及時處理患者的咳嗽等癥狀。④掌握正確的沖封管技術,應用高滲性、高pH值、高刺激的藥物及血制品時, 每6～8 h用0.9%生理鹽水(NS)20 ml沖管, 輸液完畢后及時脈沖正壓封管［3］。⑤一旦發生堵管, 不能強行推注, 否則有導致栓塞或導管破裂的危險, 堵管發生時不要輕易拔管, 可用1:5000 U尿激酶溶液1 ml進行溶栓, 保留30 min以上, 抽出溶液后再用NS 20 ml沖洗管道, 反復多次進行, 部分患者導管內血栓可溶解。

3. 2 穿刺點滲血滲液

3. 2. 1 原因分析 本組發生穿刺點滲血為8例, 原因是老年腫瘤患者化療后藥物毒副作用致骨髓抑制, 引起血小板低下, 又因心腦血管疾病常使用抗血小板聚集藥物使凝血功能下降, 穿刺后肢體活動過頻, 壓迫時間不夠；穿刺滲液為2例, 原因是導管頭端未到達規定位置, 被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫, 導致纖維蛋白鞘包裹, 藥物從阻力最低點流出。

3. 2. 2 對策 ①穿刺前正確評估患者, 根據血小板計數及凝血功能來決定是否置管。②置管后及時進行局部按壓, 保證按壓30 min以上, 并囑患者穿刺側肢體勿頻繁活動。③穿刺點可放置小塊紗布吸收滲血并及時更換。④如滲液考慮纖維蛋白鞘包裹, 可采用導管堵塞處理方法, 用尿激酶作為溶栓劑處理。

3. 3 CRI

3. 3. 1 原因分析 本組發生CRI為8例, CRI是PICC置管后的重要并發癥, 老年腫瘤患者化療后白細胞低, 體質差,且存在糖尿病等易感因素, 自身免疫力低下, 置管維護過程中無菌觀念不強, 操作不規范, 患者依從性差, 無菌貼膜邊卷起或打濕后未及時處理。

3. 3. 2 對策 ①各操作嚴格按照無菌技術原則, 導管脫出部分禁止再送入血管內, 如發現穿刺點有紅腫或(和)膿性分泌物, 應用碘伏消毒, 并沿靜脈走向離心往穿刺點處擠壓分泌物, 按時換藥, 直至癥狀消失。②對帶管出院患者加強導管維護的健康宣教。如發現貼膜潮濕或起邊, 及時來院維護, 不要自行處理。③患者出現高熱、寒顫癥狀, 及時排除其他感染因素, 從導管抽血做培養, 拔管并做導管頭端細菌培養。

3. 4 血栓形成

3. 4. 1 原因分析 本組有5例患者由于血栓形成而拔管,分析原因, PICC置入時間較長, 長期在血管中, 影響正常血流, 血流速度減慢并形成漩流進而產生微血栓［4］, 血管壁受損或炎性反應, 導管頭端位置不理想。

3. 4. 2 對策 根據血管粗細選擇能滿足治療需要的最小、最細規格的導管, 穿刺過程中爭取一次成功, 避免反復穿刺對血管內膜的損傷, 并盡量保持導管頭端在適當的位置, 如導管頭端位置不理想, 應嚴密觀察置管側肢臂圍情況。

3. 5 機械性靜脈炎

3. 5. 1 原因分析 本組患者有4例, 患者長期住院, 導管穿刺置入的靜脈因多次反復輸液導致損傷, 穿刺困難送管不暢、導管過粗、置管側肢體早期活動過頻均可造成靜脈炎。

3. 5. 2 對策 ①加強健康宣教, 提倡早期置管。②正確的評估血管, 盡量做到一次穿刺成功, 送管速度應均勻, 不宜過快。③出現靜脈炎后給予康惠爾長效透明貼外貼, 均可治愈。

3. 6 導管脫出

3. 6. 1 原因分析 本組患者有3例, 患者穿刺側肢體活動過頻, 貼膜固定不牢, 貼膜受潮邊緣翹起、松動, 患者煩躁不安, 依從性差, 致導管自行脫出。

3. 6. 2 對策 ①妥善雙固定導管, 留在體外的導管S形固定, 避免扭曲打折, 修剪后要確定導管與接頭鎖緊, 防止滑脫。②更換敷料時向心性揭開, 每次更換敷料時觀察導管刻度, 有無脫出, 并做好相關記錄。③對躁動不安、老年癡呆患者加強陪護, 密切巡視, 必要時使用約束帶固定, 加強防護人員的健康宣教。

綜上所述, PICC是一種操作方便、安全可靠的深靜脈置管術, 留置時間可長達一年, 是長期住院老年患者的首選靜脈輸液方法。提高護理人員的專業素質, 加強PICC置管患者的健康教育, 及時預防和處理各種并發癥, 能夠降低非正常拔管的發生率, 從而延長導管的使用時間, 提高患者生活質量。

［1］ 胡君娥, 呂萬麗, 陳道菊, 等. PICC置管后并發癥的原因分析及處理對策.護士進修雜志, 2007, 22(6):554-555.

［2］ 王虹.乳腺癌患者PICC非正常拔管原因分析與對策.解放軍護理雜志, 2009, 26(1):36-37.

［3］ 劉雪琴, 彭剛藝.臨床護理技術規范(基礎篇).廣州:廣東科學技術社, 2007:229-233.

［4］ 馬春花.癌癥患者PICC非正常拔管原因分析及護理.齊魯護理雜志, 2006, 12(9):1794-1795.