介入治療支氣管擴張致咯血的療效探析

支氣管擴張所致的咯血是內科常見危重癥之一，大咯血病人可由于嚴重失血、血氧不足和窒息死亡。少量的出血如果阻塞病人的氣道也可以致命。傳統的內科藥物保守治療，有一部分患者常難以控制出血，而外科常因急性期手術死亡率高，創傷大，禁忌證頗多。1974年Remy首創選擇性支氣管動脈栓塞術（SBAE）成功治療大咯血后，動脈栓塞術成為治療支氣管擴張大咯血的有效方法，特別是內科保守治療無效，又無外科手術適應證者。現對我院于2010年7月至2013年1月收治的36例支氣管擴張致咯血患者行介入栓塞治療，取得了滿意的療效，匯報如下。

1 資料與方法

1.1資料。本組男2f1例，女16例；年齡45-80歲，平均56歲。其中臨床表現為大咯血17例，反復咯血19例。患者入院時咯血量為100-800ml/24h，10例為首次咯血患者，其余有咯血病史1-10年不等，主要臨床表現為：咳嗽、咯痰（粘液痰、膿痰或痰中帶血）、咯血，部分患者有發熱、氣促癥狀。術前完善胸部CT，血常規，出凝血時間等檢查。

1.2方法。經右股動脈入路，采用Seldinger法經皮穿刺右股動脈成功后，用5F豬尾巴導管于升主動脈造影，再分別選擇性對支氣管動脈、肋間動脈等進行全面造影檢查。發現有明確的出血征象或病理血管者，使用微導管行超選擇性插管至病變動脈分支，選擇明膠海綿顆粒/PVA顆粒和/或彈簧鋼圈進行栓塞。術后常規給予抗感染、改善氣流受限、霧化祛痰等藥物治療。

2 結果

36例患者中，造影呈陽者為34例，陽性率為83.3%。造影陽性表現為：①造影劑直接外溢至肺泡腔或支氣管內；②支氣管動脈或肋間動脈增粗、扭曲，病變區大量增生血管，分支增多、紊亂；③支氣管動脈-肺動脈瘺或支氣管動脈-肺靜脈瘺形成。30例造影陽性患者均行選擇性支氣管動脈或側支病理性血管栓塞，6例未發現明顯病理性血管者行患側支氣管動脈栓塞。28例患者一次栓塞止血成功，4例患者行第二次介入栓塞后才成功止血。全組病例介入止血成功率為88.9%。未出現脊髓動脈栓塞等嚴重并發癥。

3 討論

支氣管擴張癥多繼發于急、慢性呼吸道感染和支氣管阻塞后。受累支氣管壁的結構被纖維組織替代，并伴有相應支氣管動脈擴張及支氣管動脈和肺動脈吻合。據資料統計，50%-70%的支氣管擴張患者有程度不等的咯血，咯血量與病情嚴重程度、病變范圍有時不一致。目前內科藥物治療仍為支氣管擴張并咯血患者的主要方法，大部分能夠成功止血，但仍有一部分患者，經充分的內科治療后仍頑固反復咯血，介入栓塞治療成為內科保守治療及外科手術治療的有效補充手段。本組病例行動脈造影后，對靶血管行栓塞治療，取得了理想的治療效果，一次栓塞止血成功率達到了77.8%（28/36），二次栓塞止血成功率達到了88.9%（32/36）。4例患者行2次介人栓塞止血成功，其中2例為支氣管動脈經明膠海綿栓塞后短期再通導致再出血，予加用PVA顆粒及微鋼圈栓塞后止血成功。2例患者為胸廓內動脈參與供血，發出病理性血管分支，第一次造影檢查中未能發現，沒有完全栓塞病理性血管導致止血失敗。因此，手術過程中應選擇合適大小的明膠海綿顆粒，PvA顆粒，掌握好栓塞的程度，明確為病理血管后，最好加用彈簧鋼圈栓塞，防止血管再通導致反復咯血。同時，防止漏掉異常血管，對參與病變區供血的血管應進行一一栓塞。行豬尾巴導管在升主動脈及降主動脈分次造影，可減少盲目尋找和避免遺漏。

咯血最常見的出血來源是支氣管動脈，肺動脈是功能血管，基本不參與支氣管組織的供血。肺部因有支氣管動脈、肺動脈雙重供血，在中小動脈水平栓塞支氣管動脈時，其供血區即改由肺動脈吻合支逆向供血，從而滿足該區域組織細胞的營養需求而不至于缺血壞死。由于肺循環壓力較低，病變區不再容易發生出血，即使出血也容易止血。術后并發癥包括有肋間區疼痛、胸背痛、發熱、腹部疼痛、脊髓損傷等。本組20例患者栓塞后均出現有輕-中度的胸背部疼痛，部位與栓塞區域相符，1-7天后均能自行緩解。10例患者出現栓塞區域皮膚輕度花斑樣缺血改變，未做特殊出理，均在1周左右恢復正常。未出現有腹部疼痛、脊髓損傷等異位栓塞引起的并發癥。

經導管介入治療支氣管擴張所致咯血是一種有效治療方法。具有操作簡便、微創、起效迅速、安全可靠、毒副作用小、并發癥少等特點。對于缺乏外科手術條件或內科難治性咯血患者更為適用，此種治療能夠立即止血，達到立竿見影的效果。