軍隊(duì)醫(yī)院伽瑪射線放射治療設(shè)備質(zhì)控工作的現(xiàn)狀分析及建議

毛 巖，徐 桓，戴 丹

(總后衛(wèi)生部藥品儀器檢驗(yàn)所，北京100071)

軍隊(duì)醫(yī)院伽瑪射線放射治療設(shè)備質(zhì)控工作的現(xiàn)狀分析及建議

毛 巖，徐 桓，戴 丹

(總后衛(wèi)生部藥品儀器檢驗(yàn)所，北京100071)

目的：對軍隊(duì)醫(yī)院伽瑪射線放射治療設(shè)備質(zhì)控工作的開展提出建議，以降低醫(yī)療事故發(fā)生的概率。方法：通過對軍隊(duì)醫(yī)院102臺(tái)伽瑪射線放射治療設(shè)備進(jìn)行檢測并對檢測結(jié)果進(jìn)行分析處理。結(jié)果：有些醫(yī)院沒有按照規(guī)定對設(shè)備進(jìn)行質(zhì)控工作，并且大部分不合格設(shè)備屬于質(zhì)控工作開展不規(guī)范的醫(yī)院。結(jié)論：醫(yī)院自身的質(zhì)控工作完成的好壞決定了醫(yī)院配備的伽瑪射線放射治療設(shè)備運(yùn)行狀況的好壞，醫(yī)院的質(zhì)控工作還需要進(jìn)一步規(guī)范。

伽瑪射線放射治療設(shè)備；質(zhì)控工作；改進(jìn)建議

軍隊(duì)很多團(tuán)級以上醫(yī)院都配置了伽瑪射線立體定向放射治療系統(tǒng)(俗稱伽瑪?shù)?，還有相當(dāng)一部分醫(yī)院采購了兩臺(tái)或兩臺(tái)以上。伽瑪?shù)蹲鳛橐活愔匾姆派渫饪浦委熢O(shè)備，其設(shè)備質(zhì)量狀況好壞直接關(guān)系到病人的生命安全，因此，質(zhì)控工作尤為重要。

1 軍隊(duì)醫(yī)院質(zhì)控工作開展的必要性

伽瑪?shù)蹲鳛槎鄬W(xué)科融合的產(chǎn)物，已經(jīng)成為立體定向放射外科的主要治療方法之一。ICRU24號(hào)報(bào)告總結(jié)以往的治療經(jīng)驗(yàn)指出，如果靶區(qū)劑量偏離最佳劑量的±5%，就有可能造成原發(fā)腫瘤失控和并發(fā)癥增加，因此，針對伽瑪?shù)兜馁|(zhì)量控制工作也越來越受到重視。軍隊(duì)醫(yī)院在為軍服務(wù)的同時(shí)又對地方開展醫(yī)療服務(wù)，更應(yīng)加強(qiáng)設(shè)備質(zhì)量控制工作，保證其設(shè)備處于良好運(yùn)行狀態(tài)。

2 軍隊(duì)醫(yī)院質(zhì)控工作現(xiàn)狀分析

按照相關(guān)規(guī)定，醫(yī)院放療科必須配備醫(yī)學(xué)物理人員來負(fù)責(zé)相關(guān)的質(zhì)控工作。在中華人民共和國衛(wèi)生部令第46號(hào)《放射診療管理規(guī)定》第七條中明確指出，開展放射治療工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有大學(xué)本科以上學(xué)歷或中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)學(xué)物理人員，并配備放射治療技師和維修人員。

通過對醫(yī)院放療科的人員配備情況進(jìn)行實(shí)地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)仍有部分醫(yī)院未能按照要求配備醫(yī)學(xué)物理人員，或即使配備有醫(yī)學(xué)物理人員，由于人員專業(yè)技術(shù)水平不足等原因，未能承擔(dān)放射治療的質(zhì)量控制工作。現(xiàn)狀是仍然有部分醫(yī)院通過購買設(shè)備保修的方式，將質(zhì)控工作完全交給廠家去完成，導(dǎo)致醫(yī)院實(shí)際上并未能定期開展質(zhì)控工作。這種做法是完全不可取的，一般廠家最多每年能到醫(yī)院巡檢一次，甚至個(gè)別廠家并沒有完善的巡檢制度，僅僅在醫(yī)院的設(shè)備發(fā)生故障影響正常使用時(shí)才會(huì)派人去維修。在一年的時(shí)間里，如果醫(yī)院沒有進(jìn)行質(zhì)控工作，設(shè)備的運(yùn)行情況的好壞就很難保證。因此醫(yī)院的醫(yī)學(xué)物理人員必須具備獨(dú)立完成設(shè)備質(zhì)控工作的能力并定期開展質(zhì)控工作。

通過2012年對軍隊(duì)醫(yī)院102臺(tái)伽瑪?shù)顿|(zhì)量情況的檢測，通過對伽瑪?shù)顿|(zhì)控資料完整性的檢查，發(fā)現(xiàn)有24.5%的伽瑪?shù)顿|(zhì)控工作不規(guī)范。表1中詳細(xì)記錄了此次檢測的具體情況。

伽瑪?shù)稒z測中出現(xiàn)不合格的項(xiàng)目主要是機(jī)械等中心誤差、治療規(guī)劃系統(tǒng)誤差和劑量率這三項(xiàng)。由于伽瑪?shù)兜墓ぷ髟頉Q定了其重復(fù)性和線性不會(huì)出現(xiàn)較大誤差，而劑量率是由放射源的活度決定的，一旦不合格，且在確認(rèn)不是機(jī)械故障或者準(zhǔn)直器故障的情況下只能通過更換放射源解決。

表1 不合格伽瑪?shù)稒z測情況

3 軍隊(duì)醫(yī)院日常質(zhì)控工作的建議

3.1 射線束聚焦點(diǎn)與機(jī)械等中心誤差的測量

每個(gè)生產(chǎn)廠家都會(huì)為伽瑪?shù)杜鋫溆糜谏渚€束聚焦點(diǎn)與機(jī)械等中心誤差測量的質(zhì)控裝置，利用膠片曝光法測量射線束焦點(diǎn)與機(jī)械等中心的誤差十分方便快捷，一般情況下醫(yī)院的醫(yī)學(xué)物理人員稍作培訓(xùn)即可掌握這一重要參數(shù)的測量方法。測量頻率可以根據(jù)廠家的建議和設(shè)備的運(yùn)行情況自行確定，特別是對于一些功能較多、結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的設(shè)備(如西安一體公司的LUNATM-260型和海博公司的SGS-Ⅰ型)應(yīng)當(dāng)盡量提高檢測頻率。但是射線束聚焦點(diǎn)與機(jī)械等中心誤差的檢測周期不能少于一個(gè)月，并且每次檢測完成后，應(yīng)當(dāng)做好完整的記錄并保存好檢測時(shí)所使用的膠片。

3.2 治療規(guī)劃的驗(yàn)證

伽瑪?shù)吨阅軌虺蔀檩^為普遍的放射治療設(shè)備，就是因?yàn)樗倪m型放療功能。治療效果的好壞和醫(yī)學(xué)物理人員所做的治療規(guī)劃息息相關(guān)，具體表現(xiàn)在是否能夠合理選擇準(zhǔn)直器類型、靶點(diǎn)位置、等中心權(quán)重以及采用的堵孔形式等參數(shù)。醫(yī)學(xué)物理人員應(yīng)當(dāng)在對規(guī)劃系統(tǒng)軟件應(yīng)用非常熟悉的前提下，采用膠片曝光法等方法對自己所做的治療規(guī)劃進(jìn)行定期的驗(yàn)證，這樣就可以對自己所做的治療規(guī)劃有一個(gè)較為直觀的了解，出現(xiàn)了偏差也可以及時(shí)修正。即使是同一個(gè)廠家同一個(gè)型號(hào)的伽瑪?shù)懂a(chǎn)品，它的機(jī)械誤差、坐標(biāo)軸精度、內(nèi)外準(zhǔn)直器的吻合程度都會(huì)有所不同。僅僅依靠學(xué)習(xí)廠家的技術(shù)文件是不能完全了解自己所使用的設(shè)備的情況的，而伽瑪?shù)吨委熡质蔷_放療的代表，所以嘗試不同的治療規(guī)劃設(shè)計(jì)方法并對不同治療規(guī)劃進(jìn)行驗(yàn)證很有必要。

3.3 定位影像產(chǎn)生意外誤差的防止

伽瑪?shù)抖ㄎ挥跋窨墒褂肅T、MRI和DSA等。但是大部分醫(yī)院僅僅使用一臺(tái)成像設(shè)備專門用于伽瑪?shù)吨委熐暗亩ㄎ还ぷ鳎@種做法其實(shí)是存在安全隱患的。MRI多用于頭部伽瑪?shù)兜亩ㄎ唬琈RI的優(yōu)點(diǎn)在于對軟組織有較強(qiáng)的分辨能力，但由于主磁場的非均勻性、梯度磁場的非線性和開關(guān)效應(yīng)都會(huì)引起圖像的畸變，并且在掃描視野中距離磁場中心越遠(yuǎn)的地方畸變會(huì)越明顯。使用CT影像作為伽瑪?shù)抖ㄎ挥跋竦亩ㄎ痪雀哂贛RI，但是CT由于選層精度和成像偽影的影響也會(huì)產(chǎn)生一定的定位誤差。DSA影像作為定位影像的定位精度是三者之間最低的，這是由DSA的成像原理決定的，工作正常的DSA的定位誤差最大也可達(dá)2.8mm。醫(yī)院在進(jìn)行伽瑪?shù)吨委煏r(shí)，如果用于定位的成像設(shè)備產(chǎn)生了較大誤差的話，會(huì)出現(xiàn)定位誤差較大的問題而對病人造成危害。因此，伽瑪?shù)吨委熐暗亩ㄎ还ぷ髟跅l件允許的情況下應(yīng)采用多種成像設(shè)備進(jìn)行比較和分析，對不同成像設(shè)備的定位影像進(jìn)行融合。如果發(fā)現(xiàn)某臺(tái)成像設(shè)備的定位影像明顯存在較大誤差應(yīng)立即停止用于治療前的定位，并查找原因。

4 總結(jié)

伽瑪?shù)蹲鳛橐环N放射治療設(shè)備，其對患者產(chǎn)生的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于CT等放射診斷設(shè)備，一旦出現(xiàn)治療事故，對患者造成的危害可能是無法彌補(bǔ)的。對伽瑪?shù)兜男阅苓M(jìn)行定期檢測，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)調(diào)整，這樣才可以保障患者的放射治療臨床療效以及治療的安全性。

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2014-03-10

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