重度子癇前期剖宮產圍術期血流動力學的變化及液體治療的影響

2014-08-08 02:33:44張青林徐銘軍

中國醫藥導報 2014年14期

張青林+徐銘軍

[摘要] 目的探討子癇前期剖宮產圍術期的血流動力學變化，明確液體治療對其影響。方法收集首都醫科大學附屬北京婦產醫院2012年2月～2013年10月擇期行剖宮產手術的子癇前期孕產婦30例，按輸入溶液不同將其分為A、B、C三組，每組各10例。A組孕產婦給予傳統限液，B組孕產婦給予膠體液（6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液）；C組孕產婦給予晶體液（乳酸鈉林格注射液），監測并記錄圍術期各時間點血流動力學指標的變化情況，包括心輸出量（CO）、心臟指數（CI）、每搏量（SV）、每搏指數（SVI）、全身血管阻力（SVR）及收縮壓（SYS）、舒張壓（DIA）、平均動脈壓（MAP）。結果 ①組間比較，T2、T7、T10和T11時，B組的SYS、DIA和MAP在上述時點比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）（提示B組各指標較穩定），A組SYS、DIA和MAP在各時點比較，差異均有統計學意義（P < 0.05）（提示A組各指標不穩定），可見，B組SYS、DIA和MAP在各時間點比A組穩定。在其他時點時差異無統計學意義（P > 0.05）。A組HR值比B組和C組都快，在T5和T7～T11時明顯（P < 0.05），T12和T13時A組比B組快（P < 0.05）。三組間CO、CI、SV、SVI、CVP在各時點差異無統計學意義（P > 0.05）；B組SVR比C組各時點都低，在T6～T8和T11時明顯（P < 0.05），其他各點B組SVR與C組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。②各組內比較，以T0為對照，A組SYS、DIA和MAP在T2和T6～T11時明顯降低（P < 0.05）；B組和C組各時點差異無統計學意義（P > 0.05）。以T0為對照，三組內CO、CI、SV、SVI在各時點變化差異無統計學意義（P > 0.05）；B組SVR值和C組在各時點變化差異無統計學意義（P > 0.05）。結論重度子癇前期剖宮產患者圍術期，限液對患者的循環影響較大。麻醉前的液體治療既安全又可使子癇前期患者圍術期的循環穩定，其中麻醉前膠體液治療效果更突出。

[關鍵詞] 重度子癇前期；圍術期；血流動力學；液體治療

[中圖分類號] R714.2[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2014）05（b）-0042-05

Changes and influence on the liquid medicine study of severe preeclampsia cesarean delivery woman perioperative hemodynamic

ZHANG Qinglin XU Mingjun

Department of Anesthesia, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100026, China

[Abstract] Objective To study the perioperative hemodynamics variations of severe pre-eclampsia and fluid treat. Methods 30 cases of maternal preeclampsia cesarean delivery with elective cesarean delivery operation from February 2012 to October 2013 in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University were collected and divided into group A, group B, group C according to the different input solution with 10 cases in each group. Group A of maternal was given traditional limit liquid, group B maternal was given colloid (130/0.4 6% hydroxyethyl starch and sodium chloride injection); group C maternal was given liquid crystal salinger (sodium lactate injection), the perioperative changes of hemodynamic parameters each time point, including cardiac output (CO), cardiac index (CI), stroke volume (SV), stroke index (SVI), systemic vascular resistance (SVR) and (systolic blood pressure (SYS), diastolic blood pressure (DIA), mean arterial pressure (MAP) were monitored and recorded. Results ①At T2, T7, T8, T10 and T11, group B of SYS, DIA, and MAP in the point above comparison, there were no statistically significant differences (P > 0.05) (prompting that the index in group B was relatively stable); group A of SYS, DIA, and the MAP in every point, the differences were statistically significant (prompting that the index in group A was relatively unstable), so that, group B of SYS, DIA, and the MAP were more stable than group A at the above time points (P < 0.05). There were no statistical significance in other times (P > 0.05). HR of group A was faster than group B and C, especially at T5 and T7-T11 (P < 0.05). HR were more of group A than group B at T12-T13. There were no statistical significance with CO, CI, SV, SVI and CVP with the group comparisons (P > 0.05). SVR were lower of group B than group A at every time, especially at T6-T8, T11 (P < 0.05). All other points in group B of SVR, there was no statistically significant difference compared with group C (P > 0.05). ②Group-in comparison showed that, T0 as the comparison point,the SYS, DIA and MAP of group A were dropped obviously at T2, T6-T11 (P < 0.05). There were no statistical significance in other times of group B and group C (P > 0.05). T0 as the comparison point, there were no statistical significance with CO, CI, SV, SVI with the group comparisons (P > 0.05). There were no statistical significance of SVR in other times of group B and group C (P > 0.05). Conclusion There are obviously circulation fluctuation during perioperation of severe pre-eclampsia. The preoperative fluid therapy can securely maintain circulation stabilized, especially the colloid solution.

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[Key words] Severe pre-eclampsia; Peroperative; Hemodynamics; Fluid therapy

正常妊娠孕婦血容量比非妊娠時增加了35%～40%，而子癇前期孕婦的血容量增加僅16%，其血容量是不足的，對容量變化的耐受性較差，而且血細胞比容高，其血液是濃縮的[1]，血液黏度大，血流阻力大，血流緩慢。子癇前期的這種病理生理變化，會降低母胎界面的血液循環，從而對母親和胎兒均造成不良后果。《米勒麻醉學》（第6版）認為適當擴容可以提高母體（重度子癇前期患者）的組織灌注[2]。目前關于子癇前期剖宮產婦圍術期的血流動力學變化研究較少，本研究通過flotrac/vigileoTM system對首都醫科大學附屬北京婦產醫院（以下簡稱“我院”）2012年2月～2013年10月子癇前期剖宮產婦行圍術期的血流動力學測定及相應治療，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年2月～2013年10月擇期行剖宮產手術的子癇前期剖宮產孕產婦30例，所有患者均符合《婦產科學》（第7版）中關于重度子癇前期的標準診斷，收縮壓≤200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），ASA Ⅱ～Ⅲ級，孕齡≥35周。無椎管內阻滯禁忌，無凝血異常，無肝腎功能明顯異常，無胎兒宮內窘迫、胎盤早剝、子癇等急診情況，無橈動脈穿刺禁忌者（Allen試驗正常者）。按不同處理方法分為三組。三組患者年齡、身高、體重、體表面積和椎管內阻滯平面一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

表1 三組一般資料比較（x±s）

1.2 方法

30例產婦按傳統限液、膠體液和晶體液輸入方式不同隨機分為A、B、C三組，每組各10例。A組孕產婦給予傳統限液，B組孕產婦給予膠體液（6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，萬汶）；C組孕產婦給予晶體液（乳酸鈉林格注射液），試藥均來自于石家莊市協和制藥廠生產，批號分別為990502、580041、568001。A組產婦開放靜脈按200 mL/h輸入乳酸鈉林格注射液，B和C組產婦麻醉開始前30 min輸入萬汶和乳酸鈉林格注射液500 mL，而后同A組速度輸注乳酸鈉林格注射液維持，均于L3～4行腰-硬聯合麻醉，鞘內注射0.5%布比卡因1.4 mL（7 mg）。所有研究對象均全部進行左橈動脈穿刺置管，連接Vigileo/FloTrac監測系統調試后，動態監測心輸出量（CO）、心臟指數（CI）、每搏量（SV）、每搏指數（SVI）和全身血管阻力（SVR）等，并用SpaceLabs監測儀連續動態監測動脈血壓[收縮壓（SYS）、舒張壓（DIA）和平均動脈壓（MAP）]。全部采用右側頸內靜脈穿刺置管，創建中心靜脈壓的監測，連接UTAH DPT-248型換能器調試后，在SpaceLabs監測儀連續動態監測中心靜脈（CVP）。

1.3 觀察項目

包括SYS、MAP、心率（HR）、CO、CI、SV、SVI、SVR和全身血管阻力指數（SVRI）。記錄時點：輸液后（T0），腰麻后5 min（T1）和10 min（T2），胎兒娩出時（T3），子宮體肌注20 U縮宮素時（T4），子宮體肌注20 U縮宮素后2 min（T5），4 min（T6），6 min（T7）和8 min（T8），子宮內置時（T9），術畢時（T10），麻醉后1 h（T11），2 h（T12）和4 h（T13）。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組內不同時點血流動力學指標比較

與T0比較，A組SYS、DIA和MAP在T2和T6～T11時明顯降低（P < 0.05）；B組和C組各時點差異無統計學意義（P > 0.05）；A組HR僅在T5增高明顯（P < 0.05），B、C兩組各時點變化差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。與T0比較，三組CO、CI、SV和SVI在各時點變化差異無統計學意義（P > 0.05）；A組SVR在T11下降明顯（P < 0.05），B組和C組在各時點變化差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.2 三組間各時點血流動力學指標比較

對各時間點的差值做統計學比較顯示，B組的SYS、DIA和MAP在各時點比較，差異均無統計學意義（提示B組各指標較穩定），A組SYS、DIA和MAP在各時點比較，差異均有統計學意義（提示A組各指標不穩定），可見，B組SYS、DIA和MAP在各時間點比A組穩定。在T2時A、C組SYS比B組下降顯著（P < 0.05）；T12和T13時，血壓組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。T2，T7、T10和T11時A組DIA和MAP比B組下降顯著（P < 0.05）。A組HR值比B組和C組都快，在T5和T7～T11時更明顯（P < 0.05）。見表2。三組間CO、CI、SV、SVI和CVP在各時點差異無統計學意義（P > 0.05）；B組SVR比C組各時點都低，在T6～T8和T11時明顯（P < 0.05），其他各點B組SVR與C組比較差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

全國高等醫藥院校教材《婦產科學》（第7版）的治療子癇前期原則：解痙、降壓、鎮靜、擴容、利尿和適時終止妊娠。其治療原則中，一般不應用擴容劑，僅用于嚴重的低蛋白血癥，貧血[3]。臨床產科醫師在治療子癇前期患者時，多采取限液治療。而可能會導致圍術期對循環波動較大。本研究中A組，以T0為對照，SYS、DIA和MAP均是在T2和T6～T11時明顯降低。分析為A組患者的血容量相對不足、血液濃縮等的病理變化在限液后更加明顯，又有腰麻后，阻滯區域血管舒張，血液回流減少等的影響，故循環波動較大。胎兒娩出后，腹腔血管舒張，此時如果血容量不足，回心血量減少更為明顯，此期間對循環影響也會比較大。這與Auler等[4]應用flotrac/vigileoTM system連續監測剖宮產婦心排量的結果相一致。也有觀點認為，子癇前期患者的血容量的調節能力紊亂，而靜脈系統又是維持著循環和非循環血容量的平衡，調控著儲藏在內臟血管池中的血液，母體的靜脈系統的血流動力學功能異常也是子癇前期患者病理生理改變的一部分，所以限液可能加重了母體的靜脈系統血流動力學功能異常[5-8]。

重度子癇前期，BP≥160/110 mm Hg者，為了防止高血壓性腦病和預防平均動脈壓高達140～150 mm Hg的腦血流調節極限，降壓預期值為140～150/90～100 mm Hg[9-12]。本研究中，B組各時點的SYS和DIA均維持在預期血壓值附近，控制較為理性。而且SYS、DIA和MAP比A組在T2、T7、T10和T11時更穩定。B組和C組以T0為對照，各項血流動力學參數在各時點變化均較穩定。分析為麻醉前的液體治療在椎管內麻醉、胎兒娩出和子宮肌注縮宮素后對循環有較大影響時，循環中有效血容量充足，起到了穩定循環的作用。還有，在T2時C組的SYS比B組下降顯著，可能為萬汶在圍術期穩定循環的作用更突出。B組和C組在輸液前后的SYS，DIA和MAP差異無統計學意義，分析為麻醉前的以30 min輸入膠體或晶體也對于血容量是不足的子癇前期孕婦是安全的。A、B、C各組內以T0為對照，在T12和T13時，各項血流動力學參數基本變化差異無統計學意義，證明了椎管內麻醉效果基本消退后，下肢血管從擴張狀態恢復，使得回心血量增加，麻醉前的液體治療并沒有增加術后子癇和心衰發生，其對重度子癇前期患者是安全的。本研究中SVR值B組比A組和C組各時點都低，但是，在T6～T8和T11時比C組明顯降低（P < 0.05），分析為膠體液體治療可改善子癇前期孕婦的病理生理變化，增加血容量，減少血液黏稠性，減少血管阻力，從而增加重要器官和胎盤的灌注。也可能為，子癇前期患者血容量相對不足，又有子癇前期患者的交感神經過度反應[13-14]，血管收縮，使得其SVR較高。但是當麻醉前膠體治療后，患者圍術期血容量充足，血管舒張，降低了SVR。而C組晶體液擴容效果不明顯，SVR降低不明顯。但是，B、C組的SVR與A組比，各時點差異無統計學意義，可能受本研究樣本量的影響，具體原因有待進一步研究。

endprint

CVP是評估血容量情況的重要指標之一，本研究中CVP在T12和T13時三組間變化無統計學意義也說明麻醉前的液體治療對重度子癇前期患者是安全的。本研究中，HR是A組比B組和C組在在各時點時都快，也說明限液對重度子癇前期產婦圍術期循環影響較大[15-18]。

綜上所述，重度子癇前期剖宮產患者圍術期，限液對患者的循環影響較大。麻醉前的液體治療既是安全的又可使子癇前期患者圍術期的循環穩定，其中麻醉前膠體液治療效果更突出。

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（收稿日期：2014-03-02本文編輯：李繼翔）