纖維支氣管鏡在術后重癥肺內感染治療中的作用

許向華+于一辰+吳海波+曲思澄+林娜

（解放軍第202醫院重癥醫學科，遼寧沈陽110003）

[摘要]目的：探討床旁纖維支氣管鏡治療術后重癥肺內感染的臨床價值。方法：將2011年7月～2013年12月術后發生重癥肺內感染入住重癥監護病房的患者隨機分組，對照組進行抗感染等常規治療，治療組在此基礎上行每日纖維支氣管鏡治療，觀察兩組癥狀、CPIS評分等的變化。結果：治療組患者癥狀緩解快于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；治療第5天開始治療組CPIS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療組有效率高于對照組，但差異不具有統計學意義。結論：床旁纖維支氣管鏡治療療效肯定，能更快緩解病情，縮短治療時間。

[關鍵詞]纖維支氣管鏡；肺內感染；CPIS評分

中圖分類號：R563文獻標識碼： B文章編號：2095-5200（2014）04-092-03

DOI：10.11876/mimt201404030

Effect of fiberoptic bronchoscopy in the postoperative treatment of severe lung infectionXU Xiang-hua，YU Yi-chen，WU Hai-bo，QU Si-cheng，LIN Na.（Department of Critical Care Medicine, Peoples Liberation Army No.22 Hospital, Shenyang 110003, China）

[Abstract]Objective：To investigate the clinical effect of fiberoptic bronchoscopy in the postoperative treatment of severe lung infection. Methods：The patients in the ICU with severe lung infection after fiberoptic bronchoscopy from July 2011 to December 2013 were divided into groups randomly. The patients in the control group received conventional anti-infection treatment, and the patients in the treatment group received daily treatment of fiberoptic bronchoscopy basically. The changes of symptoms, CPIS score were observed. Results：The remission of symptoms in the treatment group was more rapid than that in the control group, and the difference was significant (P＜0.05). There was significant difference in the CPIS score at 5 days after treatment between two groups (P＜0.05), and the CPIS score in the treatment group were lower than that in the control group. The effective rate in the treatment group was higher than that in the control group, but the difference was not significant. Conclusions：Clinical fiberoptic bronchoscope therapy can alleviate the condition faster, shorten treatment time and may have a better effect.

Key words：fiberoptic bronchoscope；lung infection；CPIS score術后并發癥是影響手術患者預后的重要影響因素。肺內感染是術后常見并發癥，發生率高[1]，其中重癥肺內感染嚴重影響患者的恢復和生存。我科將纖維支氣管鏡應用于此類患者救治，取得了良好效果，本文對該方法效果和安全性進行評價，研究探討纖維支氣管鏡在術后重癥肺內感染患者中的應用價值。

1資料與方法

1.1研究對象

2011年7月～2013年12月因術后發生重癥肺內感染（醫院獲得性肺炎合并呼吸衰竭）在我科住院患者為研究對象。醫院獲得性肺炎診斷標準參照2005年美國ATS和IDSA指南[2]。呼吸衰竭診斷標準參照第七版內科學[3]。病例納入標準：術后3天內發生肺內感染，經規范抗生素治療無效，出現呼吸衰竭。病例排除標準：術前合并肺內感染者；合并其他器官嚴重功能不全者；孕婦及兒童；急診手術者；入ICU24小時內死亡者。

共收錄患者89例，入選76例，隨機分為對照組和治療組，治療組40例，其中男25例，女15例，年齡58.5±16.7歲，APACHEⅡ評分22.65±3.79。對照組36例，其中男20例，女16例，年齡60.6±15.6歲，APACHEⅡ評分21.36±3.89。兩組性別、年齡等差異無統計學意義，所有患者入我科前均曾規范應用抗生素治療。

1.2方法

1.2.1對照組所有患者均給予吸氧、抗感染、營養支持、化痰、排痰等常規治療。同時留取痰培養行病原學檢查。

1.2.2治療組在對照組基礎上加用纖維支氣管鏡吸痰、肺泡灌洗。使用FUJINON纖維電子支氣管鏡，操作方法按規范進行[4]。2%利多卡因咽喉部麻醉，患者仰臥，纖支鏡經口或鼻進入，2%利多卡因氣管內麻醉，順序窺視氣管、隆突和各級支氣管，吸出分泌物，對分泌物粘稠不易吸出者局部注入生理鹽水20mL加鹽酸氨溴索30mg沖洗后吸出，可反復沖洗以達到清除膿性分泌物目的，留取第一次吸取的分泌物進行細菌培養、藥敏試驗。每次操作時間小于5分鐘，吸痰及沖洗過程中注意觀察脈搏、心律、血壓等變化，如出現血氧飽和度小于80%、心律失常等及時停止操作。上述操作每日1至2次，至連續兩次吸痰量小于5mL時停止，每日至少一次于治療時將吸出的呼吸道分泌物保留，并進行細菌培養、藥敏試驗。

1.2.3觀察指標觀察患者入ＩＣＵ后癥狀（咳痰、喘息、體溫等）、肺部羅音、血白細胞計數、血氣分析、胸部影像、細菌學（支氣管分泌物、灌洗液培養或血培養）。記錄所有患者治療當天及治療3天、5天、7天的CPIS分值，均取24小時內最差值。

1.2.4療效評價①治愈：膿痰減少或消失，體溫正常，肺部啰音減輕或消失，氧合指數＞300mmHg，胸部影像示炎癥吸收或部分吸收; ②有效：痰量、體溫、肺部啰音、氧合指數、胸部影像其中有一項未達到治愈標準者。③無效: 膿痰未減少，肺部啰音未減輕甚至加重，胸部影像示炎癥無吸收或出現新的陰影。有效率=（治愈數+有效數）/總例數×100%。

endprint

1.3統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組癥狀緩解時間的比較

治療組癥狀緩解早于對照組，并且三種癥狀緩解時間組間比較差異均具有統計學意義。

表1兩組癥狀緩解時間（天數）比較

癥狀 對照組 治療組 t值 P值

膿痰 4.53±2.02 3.68±1.58 2.06 0.043

喘息 5.00±1.94 3.93±1.51 2.71 0.008

體溫恢復正常 4.81±1.97 3.75±1.79 2.45 0.017

2.2兩組治療前后CPIS分值的比較

治療前兩組的CPIS分值差異無統計學意義; 治療后治療組CPIS分值下降快于對照組，至第5天以后兩組分值有顯著性差異。

表2兩組CPIS分值的比較

癥狀 對照組 治療組 t值 P值

第1天 8.56±1.81 8.48±1.85 0.19 0.849

第3天 6.94±2.71 6.05±3.02 1.35 0.181

第5天 5.89±3.35 4.35±3.09 2.08 0.041

第7天 5.11±3.72 3.45±3.16 2.10 0.039

2.3兩組治療后的療效比較

治療組有效率85%高于對照組的75%，但組間差異不具有統計學意義。

2.4不良反應

纖維支氣管鏡檢查及治療過程中，所有患者均有不同程度心率加快，血氧飽和度下降，多數患者有不同程度咳嗽，少部分患者有鼻粘膜損傷出血。多數患者不需中斷檢查或治療，結束后心率、血氧飽和度可迅速恢復至術前水平，所有患者均未發生嚴重不良事件。

3討論

重癥肺內感染是手術后嚴重并發癥，多與患者高齡、基礎狀態差、手術損傷大等因素有關[5-7]，常常需要轉入ICU進行監護治療，其中相當一部分患者需要機械通氣，既增加患者痛苦，又延長治療時間，加重經濟負擔。

重癥肺內感染的治療涉及多個方面，有效的氣道管理是其中重要組成部分。ICU的護士由于具有更多的經驗、更好的手法和更多的時間，在氣道護理方面通常比普通病房做得更好，但由于吸痰管吸痰的局限性，很多危重病人依然不能得到有效氣道管理。纖維支氣管鏡由于其可視性、便捷性、易操作性，對于氣道管理有獨特優勢。我們在本研究中發現，在常規藥物和物理治療方法基礎上，每日進行床旁纖維支氣管鏡治療，患者呼吸系統癥狀減輕的更快，肺部感染能夠更快好轉。其機制可能包括以下方面：1.纖維支氣管鏡能直接觀察氣道內情況并進行檢查，便于醫生更準確了解病情，做出準確判斷和提出更合理治療方案[8-9]；2.不當的初始抗生素治療會增加患者的死亡率[10]，纖維支氣管鏡大多數情況下能夠準確到達病變部位，留取標本進行病原學檢查，比起常規方法病原學檢出率和準確性更高，同時具有較高的安全性[11-13]，有助于臨床醫生合理選擇抗生素；3.纖維支氣管鏡能及時、準確、有效地清理氣道內異物和分泌物，解除氣道阻塞，并對治療效果進行評估，尤其是對一些因分泌物導致肺不張可收到立竿見影的效果；4.經纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗及注入藥物治療，能夠提高療效[14-15]；5.減少患者做功和消耗，有助體力更快恢復。本研究發現，纖維支氣管鏡配合治療重癥肺部感染，5天療效甚至好于常規方法治療7天，并且對患者其他系統疾病的治療也起到促進作用，使全身狀況更快改善，促進患者康復，表現為APACHEⅡ分值較對照組降低更快。到觀察終點時，治療組有效率更高，但與對照組相比不具有顯著性差異，可能與樣本量相對不足有關。我們以患者肺部感染減輕、痰量變少（連續兩次吸痰量小于5mL）來決定終止纖維支氣管鏡治療，既保證了治療效果，又不增加患者痛苦，更符合臨床實際，便于掌握。

當然，纖維支氣管鏡的使用也會產生一些副作用，比如對氣道部分阻塞以及吸痰對氣道刺激可引起氣道痙攣，負壓吸引可加重缺氧，等等。有報道使用纖支鏡發生嚴重并發癥的機會是0.53%[16]。所以，在纖支鏡檢查前一定要做好充分準備，進行相關監測，并備藥物以防不測。本研究3例患者發生氣道痙攣，經停止操作并給予藥物治療后緩解，未發生嚴重不良事件。我們體會到，通過充分準備，提高解剖部位的掌握和手法的熟練程度能大大降低不良事件發生。

總之，術后發生重癥肺內感染時，以纖維支氣管鏡輔助常規治療，能快速緩解癥狀，縮短病程，提高治愈率，是一種行之有效的方法。

參考文獻

[1]Thompaon DA,Makary MA,Dorman T,et al.Clinical and economic outcomes of hospital acquired pneumonia in introabdominal surgery patients[J].Ann Surg,2006,243(4):547-552.

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[7]蔡小暉.氣管插管全麻術后醫院內肺部感染的危險因素分析[J]．中華醫院感染學雜志,2011,21(9):1780-1782．

[8]方賢勤.244 例肺不張纖支鏡檢查結果分析 [J]. 臨床肺科雜志,2007,12(11):1250.

[9]唐桑梓.112 例肺不張纖維支氣管鏡檢查結果分析[J].中國內鏡雜志,2004,10(12):63-64.

[10]Bochud PY,Glauser MP,Calandra T.International Sepsis Forum.Antibiotics in sepsis [J].Intensive Care Med,2001,27(Suppl 1):33.

[11]張杰,張洪玉,翁心植.肺部感染的病原學診斷方法[J].中國內鏡,1998,4(6):60.

[12]Loens K,van Heirstraeten L,Malhotra-Kumar S,et al. Optimal sampling sites and methods for detection of pathogens possibly causing community-acquired lower respiratory tract infections[J]．J Clin Microbiol,2009,47(1): 21-31．

[13]Tovar M,Siedner MJ,Gilman RH,et al．Improved diagnosis of pleural tuberculosis using the microscopic-observation drug-susceptibility technique[J].Clin Infect Dis,2008,46(6) :909-912．

[14]王東升,黃昌河,毛立群.支氣管肺泡灌洗治療支氣管擴張合并感染的臨床療效觀察[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(11):2217-2219.

[15]馬曉霞,李紀. 經纖維支氣管鏡注藥治療支氣管擴張[J]. 中國醫藥導報,2008,14(5): 177-180.

[16]溫文川,歐素華.纖維支氣管鏡床邊治療術后肺不張的療效和安全性分析[J].中國內鏡雜志,2003,9(11):63.

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1.3統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組癥狀緩解時間的比較

治療組癥狀緩解早于對照組，并且三種癥狀緩解時間組間比較差異均具有統計學意義。

表1兩組癥狀緩解時間（天數）比較

癥狀 對照組 治療組 t值 P值

膿痰 4.53±2.02 3.68±1.58 2.06 0.043

喘息 5.00±1.94 3.93±1.51 2.71 0.008

體溫恢復正常 4.81±1.97 3.75±1.79 2.45 0.017

2.2兩組治療前后CPIS分值的比較

治療前兩組的CPIS分值差異無統計學意義; 治療后治療組CPIS分值下降快于對照組，至第5天以后兩組分值有顯著性差異。

表2兩組CPIS分值的比較

癥狀 對照組 治療組 t值 P值

第1天 8.56±1.81 8.48±1.85 0.19 0.849

第3天 6.94±2.71 6.05±3.02 1.35 0.181

第5天 5.89±3.35 4.35±3.09 2.08 0.041

第7天 5.11±3.72 3.45±3.16 2.10 0.039

2.3兩組治療后的療效比較

治療組有效率85%高于對照組的75%，但組間差異不具有統計學意義。

2.4不良反應

纖維支氣管鏡檢查及治療過程中，所有患者均有不同程度心率加快，血氧飽和度下降，多數患者有不同程度咳嗽，少部分患者有鼻粘膜損傷出血。多數患者不需中斷檢查或治療，結束后心率、血氧飽和度可迅速恢復至術前水平，所有患者均未發生嚴重不良事件。

3討論

重癥肺內感染是手術后嚴重并發癥，多與患者高齡、基礎狀態差、手術損傷大等因素有關[5-7]，常常需要轉入ICU進行監護治療，其中相當一部分患者需要機械通氣，既增加患者痛苦，又延長治療時間，加重經濟負擔。

重癥肺內感染的治療涉及多個方面，有效的氣道管理是其中重要組成部分。ICU的護士由于具有更多的經驗、更好的手法和更多的時間，在氣道護理方面通常比普通病房做得更好，但由于吸痰管吸痰的局限性，很多危重病人依然不能得到有效氣道管理。纖維支氣管鏡由于其可視性、便捷性、易操作性，對于氣道管理有獨特優勢。我們在本研究中發現，在常規藥物和物理治療方法基礎上，每日進行床旁纖維支氣管鏡治療，患者呼吸系統癥狀減輕的更快，肺部感染能夠更快好轉。其機制可能包括以下方面：1.纖維支氣管鏡能直接觀察氣道內情況并進行檢查，便于醫生更準確了解病情，做出準確判斷和提出更合理治療方案[8-9]；2.不當的初始抗生素治療會增加患者的死亡率[10]，纖維支氣管鏡大多數情況下能夠準確到達病變部位，留取標本進行病原學檢查，比起常規方法病原學檢出率和準確性更高，同時具有較高的安全性[11-13]，有助于臨床醫生合理選擇抗生素；3.纖維支氣管鏡能及時、準確、有效地清理氣道內異物和分泌物，解除氣道阻塞，并對治療效果進行評估，尤其是對一些因分泌物導致肺不張可收到立竿見影的效果；4.經纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗及注入藥物治療，能夠提高療效[14-15]；5.減少患者做功和消耗，有助體力更快恢復。本研究發現，纖維支氣管鏡配合治療重癥肺部感染，5天療效甚至好于常規方法治療7天，并且對患者其他系統疾病的治療也起到促進作用，使全身狀況更快改善，促進患者康復，表現為APACHEⅡ分值較對照組降低更快。到觀察終點時，治療組有效率更高，但與對照組相比不具有顯著性差異，可能與樣本量相對不足有關。我們以患者肺部感染減輕、痰量變少（連續兩次吸痰量小于5mL）來決定終止纖維支氣管鏡治療，既保證了治療效果，又不增加患者痛苦，更符合臨床實際，便于掌握。

當然，纖維支氣管鏡的使用也會產生一些副作用，比如對氣道部分阻塞以及吸痰對氣道刺激可引起氣道痙攣，負壓吸引可加重缺氧，等等。有報道使用纖支鏡發生嚴重并發癥的機會是0.53%[16]。所以，在纖支鏡檢查前一定要做好充分準備，進行相關監測，并備藥物以防不測。本研究3例患者發生氣道痙攣，經停止操作并給予藥物治療后緩解，未發生嚴重不良事件。我們體會到，通過充分準備，提高解剖部位的掌握和手法的熟練程度能大大降低不良事件發生。

總之，術后發生重癥肺內感染時，以纖維支氣管鏡輔助常規治療，能快速緩解癥狀，縮短病程，提高治愈率，是一種行之有效的方法。

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[15]馬曉霞,李紀. 經纖維支氣管鏡注藥治療支氣管擴張[J]. 中國醫藥導報,2008,14(5): 177-180.

[16]溫文川,歐素華.纖維支氣管鏡床邊治療術后肺不張的療效和安全性分析[J].中國內鏡雜志,2003,9(11):63.

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1.3統計學方法

應用SPSS19.0軟件進行分析，計量資料用均數±標準差表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。

2結果

2.1兩組癥狀緩解時間的比較

治療組癥狀緩解早于對照組，并且三種癥狀緩解時間組間比較差異均具有統計學意義。

表1兩組癥狀緩解時間（天數）比較

癥狀 對照組 治療組 t值 P值

膿痰 4.53±2.02 3.68±1.58 2.06 0.043

喘息 5.00±1.94 3.93±1.51 2.71 0.008

體溫恢復正常 4.81±1.97 3.75±1.79 2.45 0.017

2.2兩組治療前后CPIS分值的比較

治療前兩組的CPIS分值差異無統計學意義; 治療后治療組CPIS分值下降快于對照組，至第5天以后兩組分值有顯著性差異。

表2兩組CPIS分值的比較

癥狀 對照組 治療組 t值 P值

第1天 8.56±1.81 8.48±1.85 0.19 0.849

第3天 6.94±2.71 6.05±3.02 1.35 0.181

第5天 5.89±3.35 4.35±3.09 2.08 0.041

第7天 5.11±3.72 3.45±3.16 2.10 0.039

2.3兩組治療后的療效比較

治療組有效率85%高于對照組的75%，但組間差異不具有統計學意義。

2.4不良反應

纖維支氣管鏡檢查及治療過程中，所有患者均有不同程度心率加快，血氧飽和度下降，多數患者有不同程度咳嗽，少部分患者有鼻粘膜損傷出血。多數患者不需中斷檢查或治療，結束后心率、血氧飽和度可迅速恢復至術前水平，所有患者均未發生嚴重不良事件。

3討論

重癥肺內感染是手術后嚴重并發癥，多與患者高齡、基礎狀態差、手術損傷大等因素有關[5-7]，常常需要轉入ICU進行監護治療，其中相當一部分患者需要機械通氣，既增加患者痛苦，又延長治療時間，加重經濟負擔。

重癥肺內感染的治療涉及多個方面，有效的氣道管理是其中重要組成部分。ICU的護士由于具有更多的經驗、更好的手法和更多的時間，在氣道護理方面通常比普通病房做得更好，但由于吸痰管吸痰的局限性，很多危重病人依然不能得到有效氣道管理。纖維支氣管鏡由于其可視性、便捷性、易操作性，對于氣道管理有獨特優勢。我們在本研究中發現，在常規藥物和物理治療方法基礎上，每日進行床旁纖維支氣管鏡治療，患者呼吸系統癥狀減輕的更快，肺部感染能夠更快好轉。其機制可能包括以下方面：1.纖維支氣管鏡能直接觀察氣道內情況并進行檢查，便于醫生更準確了解病情，做出準確判斷和提出更合理治療方案[8-9]；2.不當的初始抗生素治療會增加患者的死亡率[10]，纖維支氣管鏡大多數情況下能夠準確到達病變部位，留取標本進行病原學檢查，比起常規方法病原學檢出率和準確性更高，同時具有較高的安全性[11-13]，有助于臨床醫生合理選擇抗生素；3.纖維支氣管鏡能及時、準確、有效地清理氣道內異物和分泌物，解除氣道阻塞，并對治療效果進行評估，尤其是對一些因分泌物導致肺不張可收到立竿見影的效果；4.經纖維支氣管鏡進行肺泡灌洗及注入藥物治療，能夠提高療效[14-15]；5.減少患者做功和消耗，有助體力更快恢復。本研究發現，纖維支氣管鏡配合治療重癥肺部感染，5天療效甚至好于常規方法治療7天，并且對患者其他系統疾病的治療也起到促進作用，使全身狀況更快改善，促進患者康復，表現為APACHEⅡ分值較對照組降低更快。到觀察終點時，治療組有效率更高，但與對照組相比不具有顯著性差異，可能與樣本量相對不足有關。我們以患者肺部感染減輕、痰量變少（連續兩次吸痰量小于5mL）來決定終止纖維支氣管鏡治療，既保證了治療效果，又不增加患者痛苦，更符合臨床實際，便于掌握。

當然，纖維支氣管鏡的使用也會產生一些副作用，比如對氣道部分阻塞以及吸痰對氣道刺激可引起氣道痙攣，負壓吸引可加重缺氧，等等。有報道使用纖支鏡發生嚴重并發癥的機會是0.53%[16]。所以，在纖支鏡檢查前一定要做好充分準備，進行相關監測，并備藥物以防不測。本研究3例患者發生氣道痙攣，經停止操作并給予藥物治療后緩解，未發生嚴重不良事件。我們體會到，通過充分準備，提高解剖部位的掌握和手法的熟練程度能大大降低不良事件發生。

總之，術后發生重癥肺內感染時，以纖維支氣管鏡輔助常規治療，能快速緩解癥狀，縮短病程，提高治愈率，是一種行之有效的方法。

參考文獻

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